Укус ядовитой змеей - кратко с точки зрения внутренних болезней
Укусы ядовитых змей представляют собой наиболее частую причину отравлений ядом во всем мире, так как змеи ежегодно кусают миллионы людей и приводят к большому числу летальных исходов и случаев длительной нетрудоспособности. Из более чем 3000 видов змей более 1000 являются либо ядовитыми, либо образуют токсины в ротовой полости.
Наиболее значимыми семействами ядовитых змей являются: семейство Viperidae — гадюковые, включающее подсемейства настоящих гадюк (Viperinae) и ямкоголовых змей (гремучники) с термочувствительными органами (Crotalinae), и семейство аспидовых змей (Elapidae), в которое входят кобры, крайты, мамбы, коралловые аспиды, морские змеи, австралийские змеи.
Тем не менее опасные виды есть также среди семейства шпильковых змей (Atractaspididae) — земляные гадюки в Африке и на Ближнем Востоке и заднебороздчатых змей (представители нескольких семейств, в том числе африканский бумсланг, африканские винные змеи и азиатские длиннозубые ужи).
Список ключевых видов представлен в табл. 4—6.
- Симптомы и лечение. Как и в случае с другими случаями отравления ядом животных, при лечении укуса змеи соблюдают стандартные рекомендации по обследованию, изложенные выше. Степень риска зависит от того, какой конкретный вид змеи совершил укус. Например, в Индостане основные угрозы от укуса змей связывают с «большой четверкой»: кобрами, крайтами, цепочными гадюками и песчаными эфами. Однако данный список может ввести в заблуждение, так как в нем отсутствуют другие опасные змеи, в том числе цейлонский щитомордник, королевская кобра и бамбуковая куфия, которые могут вызывать тяжелое или смертельное отравление ядом, при котором может не помочь имеющийся в наличии индийский анатоксин.
Даже известные ядовитые змеи в зависимости от ареала обитания могуг иметь различный состав яда, а симптомы отравления могут также быть различными. Укус подвидов цепочной гадюки (Daboia spp.), обитающих на острове Шри-Ланка, помимо классической тяжелой коагулопатии, кровотечений, поражения тканей в месте укуса и острого повреждения почек, может также вызвать рабдомиолиз и вялый паралич. Индийские подвиды того же вида змеи не вызывают ни рабдомиолиза, ни паралича, но в некоторых частях Южной Индии их яд может приводить к кровоизлиянию в переднюю долю гипофиза и/или синдрому повышенной проницаемости капилляров (гемодинамическому шоку в сочетании с экстравазацией жидкости из сосудов, что приводит к отеку легких).
Синдром повышенной проницаемости капилляров также описан после укусов бирманской популяции цепочной гадюки (в Мьянме), где острое повреждение почек является особенно распространенным и тяжелым осложнением действия яда.
АТ, изготовленный на основе яда одной популяции змей, часто малоэффективен против укусов змей из других регионов. Аналогичным образом у каждого из нескольких подвидов песчаной эфы (Echis spp.), распространившихся из Западной Африки через Ближний Восток до Индостана, включая Шри-Ланку, есть специфические яды, которые не могут быть нейтрализованы АТ, созданным на основе яда других подвидов эфы: индийский анатоксин будет неэффективен при укусах африканских подвидов. Таким образом, при лечении отравления ядом змей крайне важно выбирать подходящий анатоксин и знать, что он может служить антидотом не для всех представителей данного вида.
Наивно полагать, что об укусах змей известно абсолютно все, поскольку по мере проведения тщательных исследований появляются новые данные по клинической картине и синдромам. Так, укусы крайта (Bungarusspp.), длительное время характеризовавшиеся своей безболезненностью, более поздним развитием тяжелого вялого паралича и высоким уровнем летальности, теперь различаются по силе воздействия яда. Укус некоторых представителей крайтов может вызывать рабдомиолиз и/или тяжелую гипонатриемию, и, несмотря на безболезненность укуса, генерализованное отравление может вызвать сильную боль в животе у ряда пациентов.
Кобры по видам укусов ранее классифицировались на не плюющиеся, нейротоксичные и плюющиеся (менее нейротоксичные) виды, которые вызывают локальный некроз, однако данный подход в последнее время стал менее очевидным. В настоящее время известно, что не плюющиеся виды обрели способность плеваться ядом в некоторых местах своего обитания (например, Naja kaouthia в Западной Бенгалии) и могут вызывать локальный некроз в дополнение к развитию паралича.
Ранее четкие диагностические признаки отравления ядом определенных видов змей, таких как цепочная гадюка и песчаная эфа, приводящего к коагулопатии, также стали менее надежными, поскольку теперь известно, что и другие змеи, например цейлонские щитомордники (Hypnale spp.) и куфии (Trimeresurus spp.), обитающие в тех же ареалах, также могут вызывать выраженную коагулопатию, и имеющийся анатоксин часто бывает неэффективен. Ранее считавшиеся безвредными такие виды, как азиатские длиннозубые ужи (Rhabdophis spp.), оказывается, могут вызывать жизнеугрожающую коагулопатию, что может еще больше усложнить процесс диагностики отравления и лечения, так как анатоксин при укусах этого вида змей в настоящее время имеется только в Японии.
