Осмотр пациента укушенного ядовитым животным - кратко с точки зрения внутренних болезней
Интоксикация развивается, когда ядовитое животное вводит значимое для организма количество яда путем укуса добычи или предполагаемого хищника. Попадание яда в организм вызывает негативные местные и/или системные эффекты. Ядовитые животные, как правило, используют свой яд для охоты и в некоторых случаях для предварительного переваривания добычи, а защита является вторичной функцией для ряда видов.
Нередки случайные встречи между ядовитыми животными и людьми, особенно в сельских районах тропиков, где ежегодно происходят миллионы случаев укусов. Во всем мире все больше людей заводят экзотических ядовитых животных дома, поэтому пациенты с интоксикацией ядами животных могут попадать в больницы, где врачи не сталкивались с подобной проблемой и не обладают достаточным опытом для лечения потенциально сложных случаев. Таким образом, врачи вне зависимости от региона проживания должны знать об основных принципах лечения интоксикаций, вызванных ядом животных, и о том, в каких случаях обращаться за специализированной врачебной помощью.
Врачам важно знать, какие виды ядовитых животных могут встречаться в зоне их проживания (больницы в глубине страны) и какие формы интоксикации они могут вызывать.
а) Яды. Яды представляют собой сложную смесь различных компонентов, часто содержащих несколько токсинов, которые могут вызывать неблагоприятные эффекты у человека. Каждый яд потенциально способен вызвать множество различных эффектов (табл. 1). Выработка яда требует значительных метаболических затрат, поэтому животные используют его экономно, и лишь некоторые укусы ядовитых животных приводят к сильному отравлению, в остальных случаях происходят так называемые сухие укусы. Концепция сухих укусов важна для понимания подходов к оказанию первой помощи и лечению.
б) Ядовитые животные. Многие семейства животных включают ядовитые виды (табл. 2). Эпидемиологические данные подчеркивают важное значение укусов змей и скорпионов как причины возникновения тяжелых, в том числе смертельных, отравлений ядами, но имеющаяся информация неполная. Так, информация из последних исследований по распространенности укусов змей сильно варьирует, и, вероятно, самые высокие оценки частоты событий гораздо ниже числа реальных случаев.
Недавно проведенное всестороннее исследование в Индии показало, что в этой стране от укусов змей ежегодно умирает не менее 45 000 человек, что намного превышает как официальные показатели, так и предыдущие оценки этих событий. Во многих бедных сельских районах тропиков ресурсы здравоохранения ограничены, поэтому официально регистрируется мало случаев отравлений ядами животных по сравнению с их фактической частотой в популяции. Смертельные случаи привлекают к себе наибольшее внимание, при этом недооценивается долгосрочная нетрудоспособность после укусов ядовитых животных, которая поражает значительно больше людей и приводит к серьезным социальным и экономическим последствиям.
Укусы пчел и ос могут вызывать анафилактический шок, который может стать причиной летального исхода. Некоторые ядовитые животные редко жалят людей, однако их укусы ведут к высокому риску развития тяжелой или даже смертельной интоксикации. К ним относятся кубовидная медуза, улитки-конусы, синекольчатый осьминог, клещи, вызывающие паралич, и австралийские воронковые пауки. Укусы ядовитых животных, в особенности змей, имеют широкий спектр клинических проявлений. Некоторые из них описаны в статьях данного раздела сайта, но более подробная информация о видах ядовитых животных, особенностей ядов и их воздействия на людей представлены в разделе "Токсикология" сайта.
в) Клиническая картина. За исключением сухих укусов, при которых не происходит последующего серьезного токсического воздействия на организм, ядовитые укусы могут вызвать три основных класса симптомов.
1. Местные симптомы. Они могут быть как незначительными, так и резко выраженными (табл. 3). При некоторых укусах змей местные симптомы бывают минимальными или вовсе отсутствуют (укус может быть совершенно безболезненным), но при этом все равно возможно смертельное системное отравление. При укусах других видов, напротив, местные симптомы доминируют над системными, в некоторых случаях представлены как местные, так и общие проявления. Яды некоторых видов приводят к некрозу тканей в месте укуса, что характерно для определенных видов змей, коричневых пауков-отшельников, иранского скорпиона (Hemiscorpius lepturus) и некоторых шипохвостых скатов.
2. Общие генерализованные симптомы. Общие генерализованные симптомы неспецифичны (табл. 3). Шок является грозным осложнением выраженной местной интоксикации ядами некоторых видов змей и при неправильном лечении может привести к летальному исходу, особенно в детском возрасте.
3. Специфические генерализованные симптомы. Данная группа симптомов важна как для диагностики, так и для лечения.
• Вялый паралич из-за нейротоксического действия может развиваться очень быстро, прогрессируя от легкой слабости до полного паралича дыхательных мышц менее чем за 30 мин (укус синекольчатого осьминога, улитки-конуса) или же гораздо медленнее — в течение нескольких часов (укус некоторых змей) или дней (клещевой паралич). При укусах змей, обладающих нейротоксическим ядом, в первую очередь поражаются черепно-мозговые нервы, и частым начальным проявлением отравления являются птоз, нередко прогрессирующий, с развитием частичной, а затем и полной офтальмоплегии, расширенные и не реагирующие на свет зрачки, слюнотечение и утрата защитной функции слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Затем паралич может распространиться на конечности, что проявляется слабостью и потерей глубоких сухожильных рефлексов, шею (симптом сломанной шеи), и в конечном итоге развивается дыхательный паралич, поражающий диафрагмальные мышцы.
• Возбуждающие нейротоксины вызывают «вегетативную бурю», часто с обильным потоотделением, различным воздействием на сердце, в том числе с развитием сердечной недостаточности, иногда с отеком легких (в частности, укус австралийских воронковых пауков, некоторых скорпионов, таких как индийский красный скорпион). Этот вариант отравления животным ядом быстро может привести к смерти (многие скорпионы, воронковые пауки) или вызвать тяжелые клинические проявления, но с меньшим риском летального исхода (черная вдова, банановые пауки).
• Миотоксичность может проявляться в укушенной конечности или быть системной. Поражаются в основном скелетные мышцы. Сначала клинические проявления отсутствуют, затем появляется генерализованная мышечная боль, болезненность при пальпации мышц, миоглобинурия и значительное повышение уровня КФК в сыворотке крови. Вторичная почечная недостаточность может привести к выраженной гиперкалиемии, которая может стать причиной жизнеугрожающих нарушений ритма.
• Кардиотоксичность, как правило, является вторичной. Ее симптомы в большинстве случаев неспецифичны. Отравление ядом некоторых скорпионов может привести к прямым кардиотоксическим эффектам, в частности, снижению сердечного выброса, аритмиям и отеку легких.
• Токсины, действующие на систему гемостаза, вызывают различные эффекты в зависимости от их типа (рис. ниже). Коагулопатия может проявляться кровоподтеками и кровотечениями из места укуса, десен и следов от в/в инъекций. Хирургические вмешательства в таких случаях сопряжены с высоким риском. Другие яды провоцируют тромбоз (обычно ТГВ), ТЭЛА и инсульт (особенно при укусах карибских/мартиникских гадюк).
Места действия ядов на систему гемостаза
• Геморрагические токсины вызывают повреждение сосудов, особенно в укушенной конечности, с экстравазацией жидкости и иногда развитием гиповолемического шока; это проблема типична для укусов некоторых змей. Роль токсинов в возникновении отсроченного синдрома повышенной проницаемости капилляров, также связанного с укусами ряда змей (в частности, цепочной гадюки), до конца не известна.
• Поражение почек при отравлении ядами животных, как правило, вторично, хотя яды некоторых видов, таких как цепочная гадюка, могут поражать почки напрямую. Клиническая картина при первичном и вторичном поражении почек аналогична и проявляется изменением диуреза (полиурия, олигурия или анурия), а также повышением уровня креатинина и азота мочевины. Вторичное поражение почек может происходить при внутрисосудистом гемолизе. Клинические проявления при укусах конкретных животных в разных регионах мира представлены в табл. 4—6.
