Отравление химическими веществами и пестицидами - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Угарный газ. Угарный газ (СО) — это бесцветный газ без запаха, выделяемый неисправными приборами при сжигании органического топлива. Он также присутствует в выхлопных газах транспортных средств и иногда в дыме пожаров. Угарный газ связывается с гемоглобином и цитохромоксидазой, снижая доставку кислорода в ткани и подавляя клеточное дыхание. СО является распространенной причиной смерти от отравления, и большинство пациентов умирают до поступления в стационар.
1. Клинические проявления. К рано появляющимся симптомам относят головную боль, тошноту, раздражительность, слабость и тахипноэ. Причину этих неспецифических проявлений выявить сложно, особенно если воздействие было незаметным, например, из-за неисправного бытового прибора. Впоследствии могут развиться атаксия, нистагм, сонливость и гиперрефлексия.
Прогрессирующее ухудшение состояния может привести к коме, судорогам, гипотонии, угнетению дыхания, сердечно-сосудистой недостаточности и летальному исходу. Ишемия миокарда является причиной аритмий и инфаркта миокарда. Часто возникает отек головного мозга, а рабдомиолиз может вызвать миоглобинурию и почечную недостаточность. При выведении пациента из периода острой токсичности нередко сохраняются длительные психоневрологические расстройства, такие как изменение личности, потеря памяти и невозможность сконцентрироваться.
Также могут возникать экстрапирамидные симптомы, недержание мочи и кала, нарушение походки. Отравление во время беременности способно вызвать гипоксию плода и его внутриутробную гибель.
2. Лечение. Пациентов как можно скорее необходимо эвакуировать из зоны поражения и при необходимости начать реанимационные мероприятия. Через плотно прилегающую лицевую маску проводят ингаляцию кислорода в высокой концентрации, что уменьшает период полураспада карбоксигемоглобина с 4-6 ч до 40 мин. Измерение уровня карбоксигемоглобина целесообразно для подтверждения имевшего место воздействия угарного газа; его уровень более 20% указывает на сильное воздействие, но не очень хорошо коррелирует с тяжестью отравления отчасти потому, что концентрации карбоксигемоглобина быстро снижаются после прекращения вдыхания угарного газа, особенно на фоне кислородотерапии.
У всех пациентов с острым отравлением угарным газом следует зарегистрировать ЭКГ, особенно у лиц с заболеваниями сердца в анамнезе. При сильном отравлении необходимо определение газового состава артериальной крови. Пульсоксиметрия может дать ошибочное представление о таком показателе, как сатурация кислородом, поскольку она измеряет как уровень карбоксигемоглобина, так и оксигемоглобина.
Следует избегать в/в введения чрезмерного объема жидкости (особенно у пожилых людей) из-за риска отека легких и головного мозга. Судороги следует купировать с помощью диазепама.
Отношение к использованию гипербарической оксигенации неоднозначное. При давлении 2,5 атм она уменьшает период полураспада карбоксигемоглобина примерно до 20 мин и увеличивает содержание кислорода в плазме крови в 10 раз, однако систематические обзоры литературы не всегда свидетельствуют об улучшении клинических исходов при использовании данного метода. Трудности, связанные с транспортировкой тяжелобольных пациентов в гипербарические камеры и проведением сеансов, являются значимой проблемой применения гипербарической оксигенации.
б) Фосфорорганические инсектициды и нервно-паралитические вещества. ФОС (табл. 13) широко используются в качестве пестицидов, особенно в развивающихся странах. Летальность после умышленного их приема внутрь высока (5—20%).
Вещества нервно-паралитического действия, разработанные для ведения химической войны, созданы на основе фосфорорганических инсектицидов и гораздо более токсичны. Они обычно классифицируются как ФОС класса G (первоначально синтезированные в Германии) и V (отравляющие). Вещества класса G, такие как табун, зарин и зоман, являются летучими, всасываются при вдыхании или через кожу и быстро рассеиваются после использования. Вещества V, такие как VX, являются контактными ядами, если они не изготовлены в форме аэрозоля, и сохраняются в почве в течение нескольких недель или месяцев.
Клиническая картина и лечение отравлений нервно-паралитическими веществами и пестицидами сходны.
1. Механизм токсического действия. ФОС инактивируют ацетилхолинэстеразу, что приводит к накоплению ацетилхолина в холинергических синапсах (рис. ниже). Первоначально спонтанный гидролиз комплекса «ФОС—фермент» позволяет реактивировать фермент, но впоследствии утрата химической группы данного комплекса предотвращает дальнейшую реактивацию. После того как произошел этот процесс (называемый «старением»), для восстановления функции должен быть синтезирован новый фермент.
Механизм токсического действия фосфорорганических соединений и лечение оксимами
Скорость «старения» является важной детерминантой токсичности, и она выше для диметиловых (3,7 ч), чем для диэтиловых (31 ч) соединений (табл. 13), и особенно высока после воздействия нервно-паралитических веществ (в частности, зомана), которые вызывают «старение» в течение нескольких минут.
2. Клинические проявления и лечение. Отравление ФОС провоцирует холинергический криз, после которого иногда могут развиваться промежуточный синдром и отдаленная полиневропатия. Начало, тяжесть и продолжительность отравления зависят от пути воздействия и вида соединения.
- Холинергический криз. Обычно он начинает развиваться в течение нескольких минут после воздействия соединения, возможны никотиновые или мускариновые симптомы (табл. 14). При приеме ФОС внутрь обычно возникают рвота и сильная диарея. Бронхоспазм, обильное выделение мокроты (бронхорея) и слюнотечение могут привести к тяжелым нарушениям дыхания.
Характерными симптомами являются избыточное потоотделение и миоз, а наличие мышечных фасцикуляций четко подтверждают диагноз, хотя они зачастую отсутствуют даже при серьезном отравлении. Впоследствии может развиться генерализованный вялый паралич с вовлечением глазодвигательных и дыхательных мышц, что приводит к развитию дыхательной недостаточности.
Возможны такие симптомы, как атаксия, кома, судороги, нарушения реполяризации миокарда и пируэтная тахикардия.
- Лечение. Необходимо очистить дыхательные пути от секрета, оценить жизненно важные показатели системы органов дыхания и кровообращения, организовать высокопоточную оксигенотерапию и установить в/в катетер. Необходимо провести соответствующую внешнюю деконтаминацию. Промывание желудка и назначение активированного угля возможно, если отравление произошло относительно недавно. Судороги следует лечить по схеме, представленной в табл. 8.
Необходим тщательный контроль ЭКГ, уровня сатурации кислородом, газового состава крови, температуры тела, уровня азота мочевины, электролитов, амилазы и глюкозы.
При тяжелой интоксикации своевременное введение адекватных доз атропина может спасти жизнь пациенту. Атропин полностью устраняет индуцированные ацетилхолином бронхоспазм, повышенное отделение мокроты, брадикардию и гипотонию. У пациентов без диагноза резкое увеличение частоты сердечных сокращений в сочетании с покраснением кожи после в/в введения 1 мг атропина позволяет исключить отравление ФОС. При отравлении ФОС следует ввести атропин (2 мг в/в), и эту дозу удваивают каждые 5— 10 мин до достижения клинического эффекта.
Дальнейшее болюсное введение препарата следует осуществлять вплоть до уменьшения секреции слизистых оболочек, восстановления сухости кожи, нормализации АД и повышения частоты сердечных сокращений до более 80 в минуту. Может потребоваться назначение высоких доз атропина, но при его передозировке развиваются антихолинергические эффекты (см. табл. 10).
При тяжелом отравлении, требующем введения атропина, обычно рекомендуется использовать оксимы, например пралидоксим хлорид или обидоксим (при их доступности) (в РФ не зарегистрированы), хотя данные об их эффективности неоднозначны. Оксимы могут купировать или препятствовать развитию мышечной слабости, судорог и комы, особенно когда их вводят сразу после отравления. Оксимы реактивируют ацетилхолинэстеразу, которая не подверглась процессу «старения», и поэтому менее эффективны при отравлении диметиловыми соединениями и нервно-паралитическими веществами, особенно зоманом. Оксимы могут спровоцировать развитие гипотонии, особенно при быстром введении.
Имеются данные, что в/в введение магния сульфата продемонстрировало улучшение выживаемости при отравлениях ФОС у животных и в небольших исследованиях на людях, однако необходимы дальнейшие клинические исследования, прежде чем его можно будет рекомендовать к использованию в рутинной практике.
Искусственную вентиляцию легких необходимо начать до того, как у пациента разовьется дыхательная недостаточность. Для уменьшения тревожности, фасцикуляций и судорог, а также для седативного эффекта на фоне искусственной вентиляции легких можно использовать бензодиазепины.
Воздействие ФОС подтверждают с помощью измерения активности холинэстеразы в плазме крови или эритроцитах, но не следует откладывать введение антидота до получения результатов. Холинэстераза в плазме крови восстанавливается быстрее, но она обладает меньшей специфичностью, чем холинэстераза эритроцитов. Уровень фермента плохо коррелирует с тяжестью клинических проявлений, но обычно составляет менее 10% нормы при тяжелом отравлении, 20—50% — при среднетяжелом и более 50% — при субклиническом отравлении.
Холинергический криз обычно продолжается 48—72 ч, причем большинству пациентов требуются интенсивная кардиореспираторная поддержка и мониторинг. При отравлении некоторыми липофильными веществами холинергические симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель.
- Промежуточный синдром. Примерно у 20% пациентов с отравлением ФОС развивается слабость, которая быстро распространяется от глазодвигательных мышц к мышцам головы и шеи, проксимальным мышцам конечностей и дыхательным мышцам, что приводит к развитию дыхательной недостаточности. Такой промежуточный синдром обычно развивается через 1—4 дня после отравления, часто после разрешения холинергического криза, и может длиться 2—3 нед. Специального лечения не требуется, необходима поддерживающая терапия, включающая обеспечение проходимости дыхательных путей и проведение искусственной вентиляции легких.
- Отдаленная полиневропатия, вызванная фосфорорганическими соединениями. Отдаленная полиневропатия, вызванная ФОС, является редким осложнением, которое обычно развивается через 2—3 нед после острого отравления. Она представляет собой смешанную сенсорно-моторную полиневропатию, поражающую преимущественно длинные миелинизированные нервные волокна и, по-видимому, являющуюся результатом ингибирования ферментов, отличных от ацетилхолинэстеразы. Это характерно для отравления некоторыми ФОС, такими как триортокрезилфосфат, но реже встречается при воздействии нервно-паралитических веществ.
Ранними симптомами являются мышечные спазмы с онемением и парестезиями, переходящие в вялый паралич нижних и затем верхних конечностей со свисанием стопы и запястья и степпажем (походкой с высоким подъемом ноги, выбрасыванием ее вперед и резким опусканием) с последующей параплегией. Также возможна потеря чувствительности различной степени выраженности. Первоначально сухожильные рефлексы снижаются или выпадают, но позже может развиться легкая спастичность.
Специфической терапии для отсроченной полиневропатии, вызванной ФОС, не существует. Регулярная физиотерапия может уменьшить деформацию, вызванную атрофией мышц. Восстановление часто бывает неполным и может ограничиваться только кистями и стопами, хотя через 1—2 года возможно существенное восстановление функций, особенно у молодых пациентов.
в) Карбаматные инсектициды. Карбаматные инсектициды, такие как бендиокарб, карбофуран, карбарил и метомил, ингибируют ряд тканевых эстераз, включая ацетилхолинэстеразу. Механизм развития токсичности, ее клинические проявления и лечение аналогичны таковым при отравлении ФОС. Однако симптомы обычно меньше по интенсивности и по продолжительности, поскольку комплекс «карбамат—ацетилхолинэстераза» быстро диссоциирует с периодом полураспада 30—40 мин и не подвергается «старению». Кроме того, карбаматы плохо проникают в ЦНС. Промежуточный синдром и отдаленная полиневропатия отмечаются редко. Несмотря на это, отравления некоторыми карбаматами могут приводить к высокому уровню летальности, на что влияет их состав.
Как при отравлении ФОС, возможно в/в введение атропина. Для уменьшения чувства тревоги применяют диазепам. Использование оксимов не является обязательным.
г) Паракват. Паракват — это гербицид, широко используемый во всем мире, хотя он уже несколько лет запрещен в странах Евросоюза и ряде других стран. Он высокотоксичен при приеме внутрь и вызывает ожоги слизистой оболочки полости рта, рвоту и диарею, а при неблагоприятном течении — пневмонит, легочный фиброз и полиорганную недостаточность.
Отравление может быть подтверждено положительным дитионитовым тестом с мочой, а определение концентрации параквата в плазме крови позволяет определить прогноз. Специфического антидота не существует, обычно применяется активированный уголь. Иногда используется иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом, но доказательная база ее эффективности слабая. Независимо от проводимого лечения уровень летальности высок, и смерть может наступить в течение 24 ч при сильном отравлении или через 1—2 нед при приеме внутрь меньших доз параквата.
д) Метанол и этиленгликоль. Этиленгликоль (1,2-этандиол) содержится в антифризе, тормозных жидкостях и в более низких концентрациях — в стеклоомывающих жидкостях. Метанол присутствует в некоторых антифризах и промышленных растворителях, а также в низких концентрациях — в некоторых стеклоочистителях и метилированных спиртах. Он также может присутствовать в контрафактном алкоголе. Оба вещества быстро всасываются после приема внутрь. Метанол и этиленгликоль сами по себе не обладают высокой токсичностью, но под действием алкогольдегидрогеназы превращаются в токсичные метаболиты, которые в значительной степени определяют их клинические эффекты (рис. ниже).
Метаболизм метанола и этиленгликоля
1. Клинические проявления. Ранние симптомы отравления метанолом и этиленгликолем включают рвоту, атаксию, сонливость, дизартрию и нистагм. По мере образования токсических метаболитов могут развиться метаболический ацидоз, тахипноэ, кома и судороги.
К токсическим эффектам этиленгликоля относят офтальмоплегию, паралич черепно-мозговых нервов, гипорефлексию и миоклонус. Осаждение оксалата кальция в почках вызывает почечную колику и острый тубулярный некроз. Часто наблюдаются гипокальциемия, гипомагниемия и гиперкалиемия.
Отравление метанолом вызывает головную боль, делирий и системное головокружение. Развиваются нарушения зрения и фотофобия в сочетании с отеком диска зрительного нерва и сетчатки и нарушением зрачковых рефлексов. Возникшая слепота может быть необратимой, хотя через несколько месяцев возможно некоторое улучшение. Также сообщалось о случаях панкреатита и нарушении функции печени.
2. Лечение. У всех пациентов с подозрением на отравление метанолом или этиленгликолем необходимо определять уровень азота мочевины и электролитов, хлоридов, гидрокарбонатов, глюкозы, кальция, магния, альбумина, осмолярность плазмы и газовый состав артериальной крови. Следует рассчитать осмолярный и анионный интервал (см. табл. 5). Первоначально отравление сопровождается увеличением осмолярного интервала, но по мере образования токсичных метаболитов увеличивается анионный интервал в сочетании с развитием метаболического ацидоза. Диагноз можно подтвердить с помощью определения концентраций этиленгликоля и метанола в крови, но эти анализы не являются общедоступными.
В ожидании результатов лабораторных исследований антидоты (в идеале — фомепизол но при его отсутствии — этанол) (фомепизол в РФ не зарегистрирован) следует назначать всем пациентам с подозрением на сильное отравление. Эти вещества блокируют алкогольдегидрогеназу и задерживают образование токсичных метаболитов, пока исходное вещество не будет выведено с мочой или с помощью гемодиализа. Терапию антидотом следует продолжать до полного выведения этиленгликоля и метанола из организма. При метаболическом ацидозе вводят гидрокарбонат натрия (250 мл 1,26% раствора, при необходимости повторяют). При судорогах необходимо использовать в/в инъекции бензодиазепина.
При отравлении этиленгликолем гипокальциемию необходимо корректировать только при выраженных изменениях на ЭКГ или возникновении судорог, поскольку данная терапия может способствовать увеличению образования кристаллов оксалата кальция. При отравлении метанолом следует назначить фолиниевую кислоту для ускорения метаболизма токсического метаболита — муравьиной кислоты.
Гемодиализ или гемодиафильтрацию проводят при тяжелых отравлениях, особенно при развитии почечной недостаточности или прогрессирующей потере зрения при употреблении метанола. Данные методы следует продолжать до тех пор, пока не исчезнут признаки острой интоксикации и невозможность определить концентрацию этиленгликоля/ метанола в крови.
е) Коррозионные/едкие вещества. Продукты, содержащие сильные кислоты (например, соляную или серную) или щелочи (например, гидроксид натрия, карбонат кальция), могут быть проглочены случайно или преднамеренно, что приводит к появлению желудочно-кишечных болей, изъязвлениям слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и некрозу с риском перфорации.
При необходимости после первоначальной реанимации следует провести внешнюю деконтаминацию. Нельзя пытаться промывать желудок и назначать нейтрализующие химические соединения после проглатывания больших количеств коррозионных веществ из-за риска повреждения тканей от выделения тепла. Необходимо проведение кар-диореспираторного мониторинга, оценки общего анализа крови, функционального состояния почек, коагулограммы и кислотно-щелочного равновесия. При подозрении на перфорацию необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки в положении стоя, которая может выявить признаки медиастинита или скопления газа под куполом диафрагмы. При болевом синдроме назначают сильные анальгетики.
Сильные боли в животе или грудной клетке, вздутие живота, шок или признаки ацидоза могут указывать на перфорацию, что требует незамедлительного проведения КТ органов грудной клетки и брюшной полости, а также хирургической ревизии. При отсутствии перфорации наличие слюнотечения, дисфагии, стридора и ожогов слизистой оболочки ротоглотки указывает на возможное тяжелое поражение пищевода, и при этом необходимо как можно более раннее выполнение эндоскопического исследования опытным специалистом. Отсроченная эндоскопия (например, проведенная через несколько дней) может сопровождаться более высоким риском перфорации.
ж) Фосфид алюминия и фосфид цинка. Будучи средствами для уничтожения грызунов и фумигантами, данные вещества являются распространенной причиной самоубийств в Северной Индии. Летальность при попадании внутрь фосфида алюминия составляет 60%, фосфид цинка менее токсичен (летальность — около 2%). В желудке оба соединения вступают в реакцию с соляной кислотой, образуя фосфин, обладающий высокой токсичностью в отношении легких и желудочно-кишечного тракта.
Клинические проявления включают тяжелые желудочно-кишечные расстройства, чувство сдавления в грудной клетке, кашель и одышку, прогрессирующие до ОРДС и дыхательной недостаточности, тремор, парестезии, судороги, кому, тахикардию, метаболический ацидоз, электролитные нарушения, гипогликемию, миокардит, печеночную и почечную недостаточность и лейкопению. Прием всего нескольких таблеток может быть смертельным.
Проводится поддерживающее лечение, направленное на коррекцию электролитных нарушений и терапию осложнений, специфического антидота не существует. При недавно произошедшем отравлении применяется промывание желудка, часто с растительным маслом, в целях уменьшения выделения токсичного фосфина, но эффективность данного подхода неизвестна.
з) Сульфат меди. Сульфат меди используется как фунгицид. При попадании внутрь токсическое действие проявляется в виде тошноты, рвоты, болей в животе, диареи, изменения цвета секрета слизистых оболочек (синий/зеленый), разъедания поверхности желудочно-кишечного тракта, почечной и печеночной недостаточности, метгемоглобинемии, гемолиза, рабдомиолиза, судорог и комы. Лечение аналогично тому, что проводится при отравлении другими едкими веществами, и должно быть направлено на терапию осложнений, включая применение метилтиониния хлорида для устранения метгемоглобинемии (см. рис. ниже). При остром отравлении хелатирующая терапия малоэффективна.
Метгемоглобинемия
и) Химические вещества, реже вызывающие отравления. Обзор клинических проявлений и лечение при менее частых отравлениях химическими веществами представлены в табл. 15.
к) Боевые отравляющие вещества. Некоторые токсины были разработаны для использования в качестве средств ведения химической войны. Они перечислены в табл. 16.
