а) Делирий. Это расстройство часто встречается у пожилых людей и пациентов в палатах и отделениях интенсивной терапии.

б) Злоупотребление алкоголем. Злоупотребление алкоголем является серьезной проблемой мирового масштаба. Оно имеет множество проявлений, которые дополнительно обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше) и в табл. 22. Во многих случаях связь с алкоголем очевидна; в других ее выявить сложнее, поскольку пациенты часто отрицают и скрывают употребление алкоголя.

1. Опрос. Пациента следует попросить описать характер употребления алкоголя за неделю и его количество, выраженное в алкогольных единицах (1 единица содержит приблизительно 8 г этанола и является эквивалентом полпинты пива, одной порции крепкого спиртного напитка или небольшого бокала вина). Анамнез пациента может нуждаться в подтверждении предыдущими медицинскими записями, наблюдающим его врачом и членами семьи.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Маркерами избыточного употребления алкоголя могут быть увеличение среднего объема эритроцитов и/или повышение активности γ-глутамилтранспептидазы, но эти показатели изменяются только у половины пациентов с алкогольной зависимостью; следовательно, нормальные результаты не исключают диагноза «алкоголизм». В случае отклонения от нормы эти параметры могут быть информативны при отрицании употребления алкоголя пациентом и при контроле за лечением.

Ультразвуковая эластография (также известная как фиброскан) — это методика, которая измеряет выраженность фиброза и стеатоза печени. Она используется в специализированных отделениях для дополнения информации, полученной при измерении среднего объема эритроцитов и γ-глутамилтранспептидазы.

P.S. Специфичность эластографии печени для выявления злоупотребления алкоголем низка, поскольку выявляемые при этом исследовании изменения встречаются и при заболеваниях печени другой этиологии. Наиболее специфичным маркером длительного употребления больших доз алкоголя в настоящее время считается повышение уровня углевод-дефицитного трансферрина.

3. Лечение. Профилактика и лечение связанных с употреблением алкоголя проблем обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

в) Злоупотребление психоактивными веществами. Злоупотребление различными психоактивными веществами широко распространено. Кроме общих со злоупотреблением алкоголем проблем, перечисленных в табл. 22, есть еще два аспекта, специфичных для злоупотребления психоактивными веществами (табл. 5):
• проблемы, связанные с путем введения препаратов (например, при внутривенных инъекциях);
• проблемы, возникающие из-за давления на врачей с целью назначения ими психоактивных веществ.

Обследование и лечение описаны в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

г) Бред и галлюцинации. Бред и галлюцинации — это патологические убеждения и восприятия, которые не имеют рациональной основы. Они часто обусловлены психическими заболеваниями, но также могут наблюдаться при злоупотреблении психоактивными веществами, соматических заболеваниях или неврологических расстройствах (например, эпилепсии).

1. Бред. Бред — это ложное суждение, не соответствующее жизненному опыту пациента, убежденность в котором сохраняется, несмотря на доказательства обратного. Бред классифицируют на основе его содержания. Выделяют следующие варианты:
• бред преследования — убежденность в том, что другие люди хотят навредить пациенту;
• ипохондрический бред — необоснованная убежденность в наличии рака;
• бред величия — убежденность в обладании особыми полномочиями или статусом;
• нигилистический бред — например, «моя голова отсутствует», «у меня нет тела» или «я умер».

2. Галлюцинации. Галлюцинации — это ощущения, возникающие при отсутствии внешних раздражителей. Они могут развиваться в любой сенсорной модальности, но чаще бывают зрительными или слуховыми. Для таких пациентов типично слышать голоса, когда никого нет рядом, или наблюдать «видения». Галлюцинации аналогичны по качеству обычным ощущениям и воспринимаются как происходящие во внешнем мире, а не в собственном сознании пациента (в последнем случае их называют «псевдогаллюцинациями»), Галлюцинации при засыпании («гипнагогические») и при пробуждении («гипнопомпические») не являются патологией.

Галлюцинации следует отличать от иллюзий, при которых искажено восприятие реальных внешних раздражителей (например, при плохом освещении куст кажется человеком).

3. Диагностика. Обследование необходимо проводить деликатно и тактично, потому что возбуждение, страх или боязнь «показаться сумасшедшим» могут помешать пациенту рассказать о своих мыслях и ощущениях. Характер галлюцинаций также имеет диагностическое значение: комментирующие или обсуждающие пациента голоса тесно взаимосвязаны с шизофренией. В целом слуховые галлюцинации указывают на шизофрению, а галлюцинации в других органах чувств, особенно зрительные, вкусовые и обонятельные, обычно бывают органической природы (злоупотребление психоактивными веществами, делирий или височная эпилепсия).

Галлюцинации и бред часто наблюдаются одновременно. Если их содержание соответствует фону настроения пациента, они описываются как конгруэнтные аффекту. Например, пациенты с сильно подавленным настроением могут считать себя ответственными за все зло в мире и слышать голоса, говорящие: «Ты ничего не стоишь. Иди и убей себя». В этом случае депрессивный психоз диагностируется на основании конгруэнтности различных феноменов (настроение, бред и галлюцинации). Несоответствие между галлюцинациями, бредовыми идеями и настроением указывает на шизофрению.

4. Лабораторные и инструментальные исследования. Наличие галлюцинаций и/или бреда не является поводом для рутинного назначения ряда дорогостоящих лабораторных и инструментальных исследований. Тщательная оценка характера, выраженности и динамики симптомов позволяет ограничить круг возможных расстройств, а рациональное использование методов исследования — уточнить диагноз. Возникновение галлюцинаций и/или бреда на фоне нарушенного сознания или когнитивной дисфункции обычно связано с органическим поражением головного мозга, требующего соответствующего обследования.

5. Лечение. Лечение галлюцинаций и/или бреда требует прежде всего лечения основного заболевания (бредового расстройства, шизофрении, эпизода мании или депрессии с психотическими симптомами и др.). Тем не менее существуют некоторые принципы, не зависящие от причины.

Галлюцинации и бредовые идеи могут быть очень реалистичными и часто пугают пациентов, что заставляет их обращаться за помощью. Врач должен признать, что этот опыт реален для пациента, избегая при этом вовлечения в его бредовые идеи. Утверждения типа «иногда, когда мы плохо себя чувствуем, наш мозг обманывает нас» могут помочь успокоить пациента. Однако, если критика пациента к своему состоянию отсутствует, более нейтральное «каждый из нас может оставаться при своем мнении» помогает избежать конфликта.

Уменьшению психотических симптомов (галлюцинаций и бреда) способствуют нейролептики, которые часто используются в сочетании с транквилизаторами (например, бензодиазепином), чтобы смягчить остроту заболевания и поведенческие нарушения.

д) Снижение настроения. Пациенты в больницах общего профиля нередко жалуются на снижение настроения. Важно отличать понятную, самостоятельно проходящую реакцию на невзгоды (например, соматическое заболевание или плохие новости), которая является нормальной и требует только поддержки, от депрессивного расстройства, которое характеризуется более серьезным и стойким расстройством настроения и требует специального лечения.

1. Диагностика. Депрессия — относительно частое заболевание, ее распространенность составляет примерно 5% в общей популяции и 10—20% среди пациентов терапевтического профиля. Важно отметить, что депрессия имеет как психические, так и соматические симптомы (табл. 6). Диагностика депрессии на фоне соматического заболевания, симптомы которого частично совпадают с соматическими проявлениями депрессии (потеря веса, усталость, нарушение сна, снижение аппетита и т.д.), основана на выявлении характерных психологических симптомов: ангедонии (неспособности испытывать удовольствие) и негативной когнитивной триады (см. табл. 17).

Если депрессия возникает в результате прямого воздействия заболевания или его лечения на головной мозг, говорят об органическом расстройстве настроения (табл. 7).

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Если у пациента плохое настроение, следует задавать прицельные вопросы. Чувствует ли он себя плохо, и если да, то как давно? (тошнота, чрезмерная седация, паркинсонизм и подобные явления могут снижать настроение). Как давно снижено настроение? Способен ли пациент получать удовольствие от чего-либо? С чем он связывает свое плохое настроение? Если сниженное настроение является постоянным, не может быть объяснено обстоятельствами и/ или сопровождается ангедонией, следует исключить депрессию. Если у пациента очень плохое настроение, следует спросить о суицидальных мыслях.

Вопросы о самоубийстве не увеличивают риск его совершения, но игнорирование риска суицида лишает возможности его предотвратить. Оценка риска самоубийства описана ниже.

3. Лечение. Лечение депрессии обсуждается в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту вышу. Если сниженное настроение является ожидаемой реакцией на неприятности, медицинский персонал может поддержать пациента, минимизируя неопределенность с помощью открытого и эффективного общения, а также путем решения проблемы изоляции (предоставляя доступ посетителям, разрешая телефонные звонки и т.д.).

е) Повышение настроения. Повышенное настроение встречается гораздо реже, чем подавленное, и в общемедицинской практике обычно обусловлено злоупотреблением психоактивными веществами или алкоголем, органическим расстройством или проводимой терапией. Если ни один из этих вариантов не подходит, у пациента может быть маниакальный (или, в менее тяжелых случаях, гипоманиакальный) эпизод биполярного аффективного расстройства.

Мания — это противоположность депрессии. Она может проявляться в заразительной веселости, избыточной активности и разговорчивости, укорочении сна, чрезмерном оптимизме, раздражительности, безрассудстве в расходах и сексуальном поведении. В тяжелых случаях часто проявляются психотические симптомы, такие как бред величия (например, ошибочная вера в то, что пациент является королем).

1. Лабораторные и инструментальные исследования. Первый пункт обследования для любого пациента с постоянным и необъяснимым повышенным настроением при отсутствии биполярного аффективного расстройства в анамнезе — изучение его лекарственного анамнеза. Мания относительно часто развивается на фоне приема глюкокортикостероидов, но следует иметь в виду возможность повышения настроения на фоне приема и других препаратов, в том числе растительных и безрецептурных, а также наркотических средств. Во вторую очередь проводят лабораторные и инструментальные исследования, направленные на исключение болезни Кушинга, тиреотоксикоза, сифилиса и энцефалита.

2. Лечение. Лечение биполярного аффективного расстройства обсуждается в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Лечение органической мании включает выявление и устранение основной причины. Лечение девиантного или агрессивного поведения обсуждается ниже.

ж) Тревожность. Тревожность бывает преходящей, постоянной, эпизодической или ограниченной определенными ситуациями. Симптомы тревоги могут быть как психическими, так и соматическими (табл. 8). Дифференциальный диагноз показан в табл. 9. Чаще всего тревожность бывает временной и связана с расстройством адаптации. Более устойчивые формы тревожности подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

1. Лабораторные и инструментальные исследования. Тревожность иногда бывает проявлением соматического заболевания (например, тиреотоксикоза; табл. 9). Необходимо провести исследования для исключения или подтверждения этих заболеваний, особенно если тревожность возникает при отсутствии очевидного стрессового фактора.

2. Лечение. Лечение специфических тревожных расстройств обсуждается ниже. Бензодиазепины и аналогичные лекарственные средства чрезвычайно эффективны в краткосрочной перспективе, но при использовании в течение нескольких недель вызывают толерантность или неприятные и даже опасные синдромы отмены.

з) Влияние психологических факторов на состояние здоровья. Состояние психики оказывает влияние на проявления, лечение и исходы соматических заболеваний. Специфические факторы риска перечислены в табл. 10. Чаще всего у соматических больных встречаются тревожные и депрессивные расстройства. Обычно они являются приспособительной реакцией на болезнь или ее лечение; но могут быть тяжелыми и стойкими, и в таком случае они осложняют лечение основного заболевания и требуют активного вмешательства.

Тревожность может проявляться в виде усиления соматических симптомов: одышки, тремора или сердцебиения, а также приводить к отказу от лечения. Это происходит чаще, когда пациенты страдают изнуряющим или неизлечимым заболеванием или получают тяжелое и болезненное лечение. Проявлением депрессии может стать усиление соматических симптомов (болей, слабости, повышенной утомляемости), подавленное настроение и потеря интереса к жизни и способности испытывать удовольствие. Частой причиной этого являются угнетающие пациента случившиеся или ожидаемые события (например, безнадежный прогноз заболевания или калечащая операция).

Лечение заключается в психо- и/или фармакотерапии, но при назначении психотропных препаратов соматическим больным необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать ухудшения основного заболевания и нежелательных межлекарственных взаимодействий.

и) Необъяснимые соматические симптомы. Обычно обращение пациента к врачу связано с симптомами, которые находят свое объяснение в имеющемся у него (или выявленным в процессе обследования) соматическом заболевании, но часто это бывает не так (см. рис. ниже).

Такие «необъяснимые» симптомы многообразны и очень часто встречаются у пациентов, посещающих амбулатории общего профиля, к ним относятся:
• боль (в спине, грудной клетке, животе, тазовая или головная);
• усталость;
• судороги, приступы дурноты, головокружение и слабость.

Если симптомы нельзя объяснить имеющимися соматическими заболеваниями, может быть установлен диагноз из группы так называемых функциональных расстройств, например синдром раздраженного кишечника (табл. 11); но на основании тех же симптомов может быть поставлен и психиатрический диагноз. Чаше всего это тревожное или депрессивное расстройство, а при их отсутствии — соматоформное расстройство, которое более подробно обсуждается ниже.

к) Суицидальное поведение. Суицидальная попытка (СП) — распространенная причина обращения за медицинской помощью. Этот термин может ввести в заблуждение, так как большинство этих пациентов не пытаются себя убить. Большинство случаев СП включают передозировку рецептурных или безрецептурных препаратов. Менее распространенные методы СП — удушение, утопление, повешение, прыжки с высоты или попытки броситься под движущееся транспортное средство, а также использование огнестрельного оружия. Методы с высокой вероятностью смертельного исхода чаще используются пациентами с серьезными психическими расстройствами.

Часто и нередко повторно встречается нанесение порезов, но практически никогда это не приводит к обращению за медицинской помощью.

Распространенность СП меняется со временем и имеет географические различия. В Великобритании суицидальные мысли на протяжении жизни отмечаются у 15% людей, СП совершают 4%, чаще женщины и чаще в молодом возрасте. Напротив, завершенное самоубийство чаще совершают мужчины в пожилом возрасте (табл. 12). Частота СП выше в необеспеченных социально-экономических группах, особенно среди людей, проживающих многолюдных и неблагополучных городских районах. Также есть связь со злоупотреблением алкоголем, жестоким обращением с детьми, безработицей и недавним разрывом отношений.

1. Диагностика. Чаще всего приходится дифференцировать отравления и случайную передозировку наркотиков у лиц, злоупотребляющих различными психоактивными веществами. Следует помнить, что СП — это симптом, который может встречаться при любом психиатрическом диагнозе, чаще всего — расстройстве адаптации, злоупотреблении алкоголем и психоактивными веществами, депрессивным расстройством и РЛ. Часто психиатрический диагноз не может быть поставлен.

2. Лечение. Во всех случаях должна быть выполнена тщательная психиатрическая и социальная оценка (рис. 1), хотя некоторые пациенты и покидают больницу до этого момента. Психиатрическое освидетельствование не должно задерживать оказание неотложной терапевтической или хирургической помощи и может быть отложено до тех пор, когда пациент выздоровеет. Целью психиатрического освидетельствования является:
• установить краткосрочный риск самоубийства;
• выявить потенциально устранимые проблемы — соматические, психические или социальные.

Расспрос пациента должен включать в себя аспекты, перечисленные в табл. 13. Анамнез должен включать события, происходившие непосредственно до и после СП, особенно любые указания на планирование этого действия. Наряду с изучением психического статуса требуется оценка доступной пациенту за пределами больницы личной и социальной поддержки.

Большинство пациентов с СП не страдают психическими расстройствами, но имеют симптомы депрессии и тревоги, возникшие на почве хронических социальных и личных трудностей (часто осложняющихся употреблением алкоголя или других психоактивных веществ). Обычно они не нуждаются в специализированном психиатрическом лечении и назначении психотропных препаратов, хороший эффект достигается личной поддержкой и практическим советом врача общей практики, социального работника или патронажной психиатрической медсестры. Госпитализация в психиатрическое отделение необходима при наличии одного или нескольких факторов:
• острый психоз;
• высокий краткосрочный риск самоубийства;
• необходимость временной передышки от невыносимых обстоятельств;
• необходимость дальнейшей оценки психического состояния.

Примерно 20% пациентов с СП совершают повторный акт в течение следующего года, и 1—2% убивают себя. Факторы, повышающие риск самоубийства после эпизода СП, перечислены в табл. 12.

л) Беспокойное и агрессивное поведение. Беспокойное и агрессивное поведение часто встречается в больницах общего профиля, особенно в отделениях неотложной помощи. Большинство поведенческих нарушений обусловлены не соматическими или психическими заболеваниями, а алкогольным опьянением, реакцией на определенную ситуацию и личностными характеристиками.

1. Действия медицинского персонала. Основными принципами лечения являются, во-первых, быстрое достижение контроля над ситуацией и тем самым обеспечение безопасности пациента и других лиц, а во-вторых, попытка определить причину нарушения для ее устранения. Достижение контроля требует наличия достаточного количества обученного персонала, соответствующих условий и иногда седации (рис. 2). Может потребоваться помощь сотрудников службы безопасности больницы, а иногда и полиции.

Во всех случаях важен подход персонала: часто достаточно спокойного, не угрожающего поведения, выражающего понимание проблем пациента, чтобы разрядить потенциально опасную ситуацию (табл. 14).

Следует попытаться определить факторы, которые способствуют беспокойству и агрессии. Готовность пациента к сотрудничеству лучше всего выявляется в беседе. Другими источниками информации о пациенте служат истории болезни пациента, в том числе психиатрические, опрос среднего медицинского персонала, лечащего врача, членов семьи и других лиц, которые могут предоставить следующую информацию:
• психиатрический, медицинский (особенно неврологический) и криминальный анамнез;
• текущее психиатрическое и соматическое лечение;
• злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами;
• недавние стрессовые факторы;
• динамика симптомов текущего эпизода, в том числе настроения, убеждений и поведения.

Наблюдение за поведением пациента также может дать полезные подсказки. Возможно, пациент реагирует на галлюцинации? Он в ясном сознании или сонлив, оглушен? Есть ли признаки злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем или синдрома отмены, запах алкоголя или растворителей? Есть ли новые повреждения или старые шрамы, особенно на голове, следы от инъекций? Пациент давно не мылся, у него неопрятный вид? Последнее указывает на постепенное развитие такого состояния.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Могут потребоваться стандартный биохимический, гематологический анализ крови и анализ крови или мочи на наличие психоактивных препаратов или алкоголя.

3. Лечение. К возбужденным и агрессивным пациентам могут быть применены фиксация и медикаментозная седация, чтобы защитить их и других людей от причинения вреда; это потенциально поднимает правовые вопросы, но в большинстве стран (включая Великобританию) законодательство предоставляет врачам право — а фактически это и их обязанность — вмешиваться против желания пациента, если это необходимо.

P.S. В РФ правовые аспекты в этой области регулируются законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и рядом других нормативных актов.

Седация проводится с помощью нейролептиков (таких как галоперидол) и/или бензодиазепинов (таких как лоразепам или диазепам). Выбор препарата, дозы, пути и скорости введения зависит от возраста, пола и физического состояния пациента, а также от вероятной причины нарушения поведения. Преимущества седации всегда должны быть сопоставлены с потенциальными рисками. При назначении бензодиазепинов следует учитывать риск угнетения дыхания (особенно у пациентов с заболеваниями легких) и энцефалопатии (у пациентов с заболеваниями печени).

При назначении нейролептиков для быстрой седации необходимо учитывать риск развития острой дистонии (например, «окулогирный криз») и аритмий (у пациентов с заболеваниями сердца). Таким образом, у ослабленной пожилой женщины с эмфиземой и делирием седация может быть достигнута с помощью низкой дозы (0,5 мг) галоперидола перорально, в то время как для крепкого молодого мужчины с острым психотическим эпизодом может потребоваться 10 мг или более внутривенного диазепама и аналогичная доза галоперидола.

Для купирования возможных экстрапирамидных эффектов галоперидола используют парентеральное введение холиноблокаторов, например процикли-динар. Для устранения угнетения дыхания, вызванного бензодиазепинами, можно использовать флумазенил.

Если есть основания полагать, что у пациента острое психотическое расстройство, то может быть показана госпитализация в психиатрический стационар. Если более вероятна соматическая причина, то лечение, как правило, проводится в обычных медицинских учреждениях с необходимой сестринской поддержкой и обеспечением безопасности. Когда становится очевидно, что никаких соматических или психических заболеваний нет, человека следует выписать из больницы и, если необходимо, заключить под стражу, передав в руки полиции.

Во многих странах (в частности, в Великобритании) также есть специальное законодательство о психическом здоровье, которое в случае необходимости может использоваться для недобровольного удержания пациентов.

- Также рекомендуем "Принципы лечения психических расстройств - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2023