Болезнь Альцгеймера - кратко с точки зрения внутренних болезней
Болезнь Альцгеймера является наиболее частой формой деменции. Ее распространенность увеличивается с возрастом, она редко встречается у людей моложе 45 лет.
а) Патогенез. Важную роль играют генетические факторы, около 15% случаев являются семейными. Эти случаи делятся на две основные группы: болезнь с ранним началом с аутосомно-доминантным наследованием и вариант с поздним началом, где наследование является полигенным. Описаны мутации в нескольких генах, но большинство из них редки и/или оказывают небольшое влияние. Наследование одного из аллелей аполипопротеина ε (апо-ε4) связано с повышенным риском развития заболевания (в 2—4 раза выше у гетерозигот и в 6—8 раз выше у гомозигот).
Однако его наличие не является ни необходимым, ни достаточным для развития заболевания, и поэтому генетическое тестирование на апо-ε4 не имеет клинического значения. Головной мозг при болезни Альцгеймера макроскопически выглядит атрофичным, особенно кора и гиппокамп. Гистологически заболевание характеризуется наличием сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков в коре головного мозга.
При гистохимическом исследовании в бляшках обнаруживается значительное количество амилоида (рис. ниже), а также убиквитин — белок, который участвует в деградации нежелательных или поврежденных белков. Это привело к предположению о том, что заболевание может быть связано с дефектами способности нейронов разрушать нежелательные белки. Помимо этого, выявлены изменения холинергической передачи и других нейромедиаторов: норадреналина (норэпинефрина), 5-гидрокситриптамина, глутамата и вещества Р.
Болезнь Альцгеймера. Срез коры головного мозга, окрашенный поликлональными антителами против пептида βА4: видны отложения амилоида в бляшках в веществе головного мозга (стрелка А) и на стенках кровеносных сосудов (стрелка В).
б) Клиническая картина. Основной симптом — нарушение способности запоминать новую информацию, то есть у пациентов наблюдается постепенное ухудшение памяти, обычно в сочетании с нарушениями других корковых функций. Страдает как краткосрочная, так и долговременная память, но в первом случае дефекты обычно более очевидны. Типичными поздними проявлениями являются апраксия, зрительно-пространственные нарушения и афазия. На ранних стадиях пациенты могут заметить эти проблемы, но по мере прогрессирования заболевания часто отрицают, что что-то не в порядке (анозогнозия).
В этой ситуации пациентов часто приводят к врачу лица, ухаживающие за ними. Обычно выявляется сопутствующая депрессия. Иногда пациенты становятся агрессивными, проявления болезни могут резко усугубляться на фоне интеркуррентного соматического заболевания.
Пациенты обычно жалуются на потерю памяти, иногда теряются в знакомых местах. Наличие в анамнезе прогрессирующей амнезии и сопутствующих функциональных нарушений, подтвержденных третьим лицом, является ключом к постановке диагноза. Когнитивное тестирование и нейровизуализация могут быть полезны, но сами по себе не подтверждают диагноз.
в) Лабораторные и инструментальные исследования. Обследование направлено на исключение излечимых причин деменции (см. табл. 19), гистологическое подтверждение диагноза обычно происходит только после смерти.
г) Лечение. На ранних стадиях заболевания, пока сохранены постсинаптические холинергические рецепторы, применение антихолинэстеразных препаратов (донепезил, ривастигмин и галантамин) несколько замедляет прогрессирование когнитивных нарушений. Антагонист рецепторов N-метил-D-аспартатамемантин немного улучшает обучение и память на ранних стадиях заболевания и может давать эффект у некоторых пациентов на более поздних стадиях.
В настоящее время разрабатываются новые методы лечения, направленные на предотвращение образования амилоидных бляшек за счет ингибирования фермента γ-секретазы. Немедикаментозные подходы включают создание привычной обстановки для пациента и поддержку лиц, осуществляющих уход за больным.
При наличии депрессии, которая часто встречается у этих больных, может быть эффективно лечение антидепрессантами.
Видео этиология, патогенез болезни Альцгеймера (деменции)
