Принципы лечения психических расстройств - кратко с точки зрения внутренних болезней
Многофакторная этиология большинства психических расстройств означает, что есть множество потенциальных целей для воздействия. Стратегии лечения полезно рассматривать в биопсихосоциальных рамках. Это помогает воздействовать на способствующие заболеванию биологические факторы с помощью лекарственных средств и других физических методов лечения, таких как электросудорожная терапия, а также учитывать потенциальную роль психологических методов лечения и изменений в социальной среде пациента.
а) Фармакологические методы лечения. Направлены на облегчение психических расстройств за счет изменения функции головного мозга. Психотропные препараты широко используются для различных целей, их практическая классификация изложена в табл. 16. Следует отметить, что некоторые препараты применяются при лечении различных заболеваний; например, антидепрессанты также широко используются при лечении тревожности и хронической боли.
Отдельные подгруппы психотропных препаратов обсуждаются ниже в разделах о соответствующих расстройствах.
б) Электросудорожная терапия. Электросудорожная терапия заключается в нанесении кратковременного высоковольтного импульса постоянного тока на голову пациента, находящегося в наркозе и под действием миорелаксантов. При правильном применении этот метод является удивительно безопасным, имеет мало побочных эффектов и доказал свою эффективность в лечении тяжелых депрессий.
Возможно появление головных болей и потеря памяти в отношении событий, происходивших за несколько часов до (ретроградная амнезия) и после (антероградная амнезия) проведения электросудорожной терапии. Иногда выраженную амнезию сложно отличить от последствий тяжелой депрессии.
в) Другие формы электромагнитной стимуляции. Клинические исследования транскраниальной магнитной стимуляции и стимуляции блуждающего нерва дают основания полагать, что они могут играть ограниченную роль у пациентов с депрессией, резистентной к традиционным методам лечения.
г) Хирургическое лечение. Операции на головном мозге (психохирургия) занимают очень ограниченную нишу в лечении тяжелых хронических психических заболеваний, резистентных к другим мерам. Фронтальная лоботомия в настоящее время не проводится, а префронтальные лейкотомии очень редки; современные вмешательства нацелены на определенные субрегионы и тракты головного мозга.
д) Психотерапия. Эти методы лечения полезны при многих психических расстройствах, а также при других заболеваниях. Они основаны на общении с пациентами, индивидуально или в группах. Иногда обсуждение дополняется «домашним заданием» или заданиями, которые необходимо выполнить между сеансами лечения. Психологические методы лечения имеют ряд форм, различающихся по продолжительности и частоте контактов, применяемым методам и их теоретическим обоснованиям.
1. Общая психотерапия. Общая психотерапия должна быть частью любого медицинского вмешательства. Она включает эмпатическое выслушивание рассказа пациента о симптомах и связанных с ними страхах и проблемах, сопровождаемое доброжелательным предоставлением точной информации, которая позволяет решить эти проблемы.
2. Когнитивная терапия. Эта терапия основана на наблюдении, что некоторые психические расстройства связаны с систематическими ошибками в мышлении пациента, такими как тенденция интерпретировать события негативным образом или считать их чрезмерно угрожающими. При депрессии описана «когнитивная триада» (табл. 17). Когнитивная терапия направлена на то, чтобы помочь пациентам выявить такие когнитивные ошибки и научиться их устранять.
Она широко используется при депрессии, расстройствах пищевого поведения, тревожных и соматоформных расстройствах и все чаще при психозах.
3. Поведенческая терапия. Это практическая форма лечения, при которой пациентам помогают изменить нежелательное поведение, например помощь пациентам с фобическими расстройствами дифференцированно воздействовать на вызывающий страх стимул.
4. Когнитивно-поведенческая терапия. КПТ сочетает в себе методы поведенческой терапии и когнитивной терапии. Это наиболее широкодоступный и изученный метод психотерапии.
5. Терапия решения проблем. Это упрощенная форма КПТ, которая помогает пациентам структурированно подходить к решению проблем (табл. 18). Ее могут проводить врачи непсихиатрических специальностей и медсестры после соответствующей подготовки, и она обычно используется для помощи пациентам с СП в кризисных ситуациях.
6. Психодинамическая психотерапия. У истоков этого метода, известного также как «интерпретационная психотерапия», стояли среди прочих Фрейд, Юнг и Кляйн. В его основе теория о том, что опыт ранней жизни порождает сильные, но неосознанные мотивации и их идентификация способна уменьшить негативные последствия. Психотерапия направлена на осознание пациентом этих бессознательных факторов.
В качестве терапевтического инструмента используются отношения между терапевтом и пациентом, что позволяет выявить проблемы во взаимоотношениях пациентов с другими людьми, особенно с родителями. Четко сформулированное обсуждение этих отношений (перенос на отношения с терапевтом) является основой лечения, которое традиционно требует частых сеансов в течение нескольких месяцев или даже лет.
7. Интерперсональная психотерапия. Интерперсональная (межличностная) психотерапия — это особая форма краткой психотерапии, которая сфокусирована на текущих межличностных отношениях пациента, является эффективным методом лечения легкой и умеренной депрессии.
е) Социальные вмешательства. Неблагоприятные социальные факторы, например безработица, не всегда поддаются коррекции, но там, где это возможно (ограниченный доступ к материальной помощи или качественному жилью), пациентам можно помочь самостоятельно решить эти вопросы, обучив их способам решения таких проблем.
Друзья и центры помощи могут уменьшить социальную изоляцию, консультанты по выплатам способны обеспечить получение надлежащей финансовой помощи; рекомендации медицинского характера для местных жилищных управлений могут помочь пациентам получить более подходящее жилье.
ж) Психиатрия и закон. Медицина подчиняется правовым нормам, основанным на законодательстве (статутном праве — в странах англосаксонской правовой системы), разработанном парламентом или другими руководящими органами, прецедентах, созданных предыдущими судебными решениями (прецедентное право — в Англии и США), и устоявшейся традиции (общее или англосаксонское право).
Психиатрия аналогична другим медицинским специальностям в отношении действия общего и прецедентного права, но отличается тем, что пациенты с психическими расстройствами могут по требованию закона оставаться в больнице или проходить лечение, от которого они отказываются, — например, назначение нейролептиков пациенту с острой шизофренией, у которого отсутствует критика и чьи симптомы и/или поведение представляют опасность для него самого или для других людей.
В Великобритании действуют три разных закона о психическом здоровье, охватывающие территорию Англии и Уэльса, Шотландии и Северной Ирландии, и все они недавно были изменены. В других странах могут быть совсем другие положения. Практикующим врачам важно знать соответствующие законы, которые применяются в их юрисдикциях и клинических условиях, где они работают.
Все страны, входящие в состав Соединенного Королевства, в последние годы приняли Акты о недееспособности с подробными положениями, касающимися лечения пациентов, не способных дать согласие на вмешательство, независимо от того, обусловлена ли эта недееспособность физическим или психическим заболеванием.
В целом основополагающий принцип в британском законодательстве заключается в том, что люди должны иметь возможность самостоятельно принимать решение о любом предлагаемом лечении, за исключением случаев, когда их способность принять решение и/или сообщить о нем явно нарушена (из-за психического заболевания или физической недееспособности).
Любые применяемые ограничения или принуждения должны быть минимально необходимыми и использоваться только в течение требуемого периода времени; при этом пациент должен получать пользу, которая уравновешивает наложенные ограничения. Также должны действовать положения об апелляциях и надзоре.
Видео операция лоботомия: история, показания, последствия
