Окклюзия сосудов сетчатки - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Окклюзия (тромбоз) вен сетчатки. Окклюзия вен сетчатки является важной сосудистой причиной нарушения зрения, потери зрения в результате макулярного отека или иногда вследствие неоваскуляризации — оба эти заболевания лечат так же, как диабетический макулярный отек или пролиферативную диабетическую ретинопатию.
Патогенез окклюзии вен сетчатки полностью не изучен, но считается, что наиболее частым механизмом является сдавление вены прилежащей склерозированной артерией. Особенность сосудов сетчатки — наличие общего наружного слоя (адвентиции; tunica adventitia) в месте перекреста артерии и вены. Это означает, что артериосклеротическое утолщение артерии непосредственно приводит к сдавлению прилежащей вены (артериовенозные перекресты).
Менее частой причиной окклюзии вен сетчатки становится воспаление (перифлебит), также называемое васкулитом сетчатки (в отличие от системного васкулита, артериальная система не поражена). Перифлебит следует подозревать у молодых пациентов и у тех, кто не имеет явных факторов риска развития атеросклероза. Диагноз ставится с помощью флюоресцеиновой ангиографии, а лечение включает системную иммуносупрессивную терапию в сочетании (или без) с дополнительной интравитреальной терапией.
Окклюзия вен сетчатки связана с артериальной гипертензией и в редких случаях может быть следствием синдрома повышенной вязкости крови из-за миелопролиферативного заболевания, множественной миеломы, макроглобулинемии Вальден-стрема и лейкоза. При глаукоме также наблюдается окклюзия вен сетчатки, но неизвестно, является ли это ее непосредственной причиной или просто сопутствующей патологией у пожилых пациентов.
Клиническая картина включает одностороннюю безболезненную потерю центрального зрения (тромбоз центральной вены сетчатки) или области периферического зрения (тромбоз ветвей вены сетчатки). При офтальмоскопии обнаруживаются кровоизлияния в виде «языков пламени», ватообразные очаги, макулярный отек и отек диска зрительного нерва (рис. 1).
Рисунок 1. Окклюзия (тромбоз) центральной вены сетчатки с кровоизлияниями в виде «языков пламени», ватообразными очагами, макулярным отеком и отеком диска зрительного нерва.
Лечение окклюзии вен сетчатки включает два аспекта: лечение основной этиологии и устранение последствий окклюзии. При наличии явного фактора риска развития артериосклероза следует начать его вторичную профилактику. Тем не менее роль вторичной профилактики атеросклероза при изолированной окклюзии вены сетчатки остается спорной, хотя некоторые специалисты включают ее в рутинную практику.
б) Окклюзия артерии сетчатки. Окклюзия артерии сетчатки обычно обусловлена эмболией. Таким образом, частыми предрасполагающими факторами являются атеросклероз (преимущественно сонных артерий), пороки сердца, аритмии и инфекционный эндокардит. Следующей по частоте причиной считается васкулит, в основном гигантоклеточный артериит.
Окклюзия артерии сетчатки сопровождается безболезненной односторонней потерей зрения, степень и локализация которой зависят от того, произошла ли окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей (периферические окклюзии могут протекать бессимптомно). Преходящая окклюзия внутренней сонной или глазничной артерии вызывает временную потерю зрения или перемежающуюся слепоту.
Типичным признаком при окклюзии центральной артерии сетчатки является преходящее побледнение сетчатки с вишневым пятном на макуле, которое развивается примерно через час после окклюзии (рис. 2). При окклюзии ветвей артерии сетчатки вишнево-красное пятно отсутствует, наблюдается регионарная бледность сетчатки.
Рисунок 2. Окклюзия артерии сетчатки. А — цветная фотография глазного дна при окклюзии центральной артерии сетчатки, на которой видно классическое вишнево-красное пятно и кровоизлияние в верхние отделы диска зрительного нерва. В — окклюзия верхней ветви артерии сетчатки из-за эмболии в области окклюзии дисковой ветви артерии сетчатки с бледным сегментом сетчатки.
