Осмотр и обследование при психическом заболевании - кратко с точки зрения внутренних болезней
Психические расстройства традиционно рассматриваются как «душевные», а не «физические» (соматические) заболевания. Это связано с тем, что они проявляются нарушениями в сфере эмоций, восприятия, мышления и памяти и раньше не имели четкой биологической основы. Однако поскольку при психических расстройствах все чаще выявляются биохимические и структурные изменения головного мозга, а при многих соматических заболеваниях идентифицированы психологические и поведенческие отклонения, различия между психическими и физическими расстройствами становятся все менее очевидными.
ВОЗ периодически публикует Международную классификацию болезней, в которой приводятся определения для каждого известного заболевания. Текущее издание (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) состоит из 22 глав. Диагнозы, перечисленные в табл. 1, используются психиатрами всего мира в повседневной клинической практике, и именно этим заболеваниям посвящена настоящая глава.
Психические расстройства являются одними из самых распространенных заболеваний у человека. Глобальное исследование бремени болезней ВОЗ показало, что на психические, неврологические расстройства и расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами, приходится 28,5% лет жизни, потерянных из-за нетрудоспособности в целом.
Распространенность психических расстройств различается в зависимости от ситуации: в общей популяции чаще всего встречаются депрессия, тревожные расстройства и расстройства адаптации (>10%), в то время как психозы бывают редко (<2%); в отделениях неотложной помощи больниц общего профиля, особенно среди ослабленных пожилых пациентов, очень часто встречаются органические расстройства, такие как делирий; в специализированных психиатрических отделениях самыми частыми расстройствами являются психозы (табл. 2).
а) Оценка клинических данных. Как и в других областях медицины, психиатрическое обследование заключается в структурированном сборе анамнеза и осмотре, после которых проводятся необходимые лабораторные и инструментальные исследования. Однако психиатрическое обследование отличается от стандартного общемедицинского в следующих аспектах.
• Больше внимания уделяется анамнезу и относительно меньше — лабораторным и инструментальным исследованиям.
• Значительная часть осмотра проводится во время сбора анамнеза.
• Обычно проводится опрос третьих лиц, как правило родственников или близких друзей, которые знают пациента, особенно когда болезнь влияет на способность пациента рассказать точный анамнез.
Сбор полного психиатрического анамнеза (табл. 3) и оценка психического статуса — сложный процесс, который может занять час и более. Краткую оценку психического статуса, обычно занимающую не более нескольких минут (см. ниже), следует проводить у всех больных, а не только у тех, у кого подозревается психическое заболевание.
б) Опрос при психическом заболевании. Цели опроса:
• налаживание контакта с пациентом;
• выяснение жалоб, анамнеза и общей информации (см. табл. 3);
• оценка психического статуса;
• предоставление информации, рекомендаций и поддержка пациента.
в) Оценка психического статуса. Оценка психического статуса — это систематическое исследование мышления, эмоций и поведения пациента. Как и при общеклиническом обследовании, целью является выявление объективных признаков болезни. Несмотря на то что многие аспекты психического статуса пациента можно заметить при сборе анамнеза, они всегда требуют уточнения путем постановки конкретных вопросов.
1. Общий вид и поведение. Следует отметить, как пациент вступает в беседу, его настороженность, беспокойство или заторможенность, любые двигательные расстройства. Необходимо оценить уровень сознания, особенно при подозрении на наличие делирия.
2. Речь. Следует оценить скорость и беглость речи, в том числе медленную (заторможенную) речь, трудности при подборе слов или «речевой напор» — быструю речь, которую трудно прервать.
3. Настроение. О настроении можно судить по выражению лица, позе и движениям. Пациентов также следует спросить, чувствуют ли они грусть или депрессию, не утратили ли они способность испытывать удовольствие (ангедония). Они взволнованы, тревожны или напряжены? Повышено ли настроение с избытком энергии и снижением потребности во сне, как при (гипо)мании?
4. Мышление. Содержание мыслей можно определить, спросив: «Что больше всего вас беспокоит?»; «Есть ли негативные мысли, чувство вины или безнадежности?» (указывают на депрессию); «Есть ли мысли о самоубийстве или суицидальные мысли?» (если это так, следует спросить пациента о его планах); «Есть ли чрезмерная обеспокоенность о многих вещах?» (свидетельствует о тревожности); «Считаете ли вы себя особо могущественным, важным или одаренным?» (идеи величия, указывающие на манию).
Форма мышления также может быть патологической. При шизофрении отмечается ослабление взаимосвязей между идеями, что затрудняет отслеживание хода мыслей. Также возможны идеи воздействия, когда пациенты ощущают вторжение чужих мыслей в свой разум или полагают, что их мысли доступны другим людям.
5. Бред. Бред — это ложное суждение, не соответствующее жизненному опыту пациента, убежденность в котором сохраняется, несмотря на доказательства обратного.
6. Расстройства восприятия. Иллюзии — это искаженное восприятие реальных стимулов. Галлюцинации — это сенсорные ощущения, возникающие при отсутствии внешних раздражителей, например пациент слышит голоса, когда вокруг никого нет.
7. Когнитивная функция. Когнитивная функция имеет множество компонентов: память, внимание, восприятие, двигательные функции (праксис) и т.д. В большинстве случаев краткой оценки ориентации (в собственной личности, месте и времени — у пациента спрашивают его имя, возраст, дату рождения, в каком здании они находятся, текущую дату и день недели) и внимания («тест семерок» — пациента просят вычесть 7 из 100, а затем 7 из полученного ответа и т.д.) достаточно для исключения грубых когнитивных нарушений.
Для выявления когнитивной дисфункции следует использовать стандартизованные инструменты скрининга. При бредовых расстройствах когнитивные нарушения, как правило, непостоянны, поэтому их можно пропустить при однократной оценке.
Средство простой и быстрой оценки, которое охватывает все основные области когнитивных функций, — Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) (рис. ниже) — свободно доступна в Интернете на многих языках. Другой широко используемый скрининговый тест — Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination) — в отличие от Montreal Cognitive Assessment, защищена авторским правом. Более комплексную оценку обеспечивает 3-е издание шкалы оценки когнитивных функций Адденбрука (Addenbrooke’s Cognitive Examination — АСЕ-III); краткие курсы обучения для врачей, желающих использовать этот инструмент, доступны онлайн.
Монреальская шкала оценки когнитивных функций
8. Критика. Пациентов следует спросить, с чем, по их мнению, связаны симптомы и требуют ли они лечения. Неспособность пациента понять свои симптомы называется «отсутствием критики». Пациенты с психотическими расстройствами, как правило, страдают отсутствием критики и в отношении необходимости лечения.
г) Лабораторные и инструментальные исследования в психиатрии. Во многих областях медицины лабораторные и инструментальные исследования играют главенствующую роль в постановке диагноза. Такие исследования часто выполняются в психиатрии, но, как правило, для исключения соматических заболеваний, а не для подтверждения психиатрического диагноза. Например, у пациента с признаками тревожности следует оценить функцию щитовидной железы, чтобы исключить тиреотоксикоз как причину данных симптомов.
Лабораторные и инструментальные исследования, проводимые при определенных психических расстройствах (деменция, бред и злоупотребление психоактивными веществами), обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Видео примеры психически нездоровых пациентов и психических отклонений у людей
