Симптомы и клиника онкологических заболеваний - кратко с точки зрения внутренних болезней
На ранних стадиях развития рака число злокачественных клеток невелико, и у пациента проявления заболевания отсутствуют. По мере прогрессирования опухоли появляются локальные симптомы и признаки вследствие развития синдрома сдавления и/или инвазии клеток в окружающие ткани.
При дальнейшем прогрессировании могут возникать симптомы в не связанных с местом развития опухоли органах и системах вследствие ее метастазирования. В результате продукции опухолью биологически активных веществ или вследствие иммунного ответа организма на опухоль могут появляться симптомы, не связанные с метастазами.
Возможные клинические проявления онкологических заболеваний кратко перечислены в табл. 6 и 7, а наиболее частые симптомы обсуждаются ниже. Хотя распространенность злокачественных новообразований увеличивается с возрастом, принципы обследования и лечения онкологических пациентов одинаковы для всех возрастных групп (табл. 8).
а) Пальпируемое объемное образование. Обнаруженное пациентом или врачом пальпируемое объемное образование может быть первым признаком рака. Таким образом часто происходит выявление первичных опухолей щитовидной железы, молочной железы, яичек и кожи, а пальпируемые лимфатические узлы в области шеи, паха или подмышечных впадин могут указывать на метастазирование опухоли.
Первым признаком первичной опухоли печени или метастазов в печень может быть гепатомегалия, тогда как рак кожи может манифестировать увеличением или изменением формы пигментного новообразования на коже.
б) Снижение веса и повышение температуры тела. Непреднамеренное снижение веса является характерной чертой прогрессирующего ракового заболевания, но может иметь и другие причины: тиреотоксикоз, хронические воспалительные заболевания и хронические инфекции.
Повышение температуры тела может возникать при злокачественных опухолях любой локализации вследствие развития вторичной инфекции, но также может быть одним из основных проявлений ходжкинских и неходжкинских лимфом, лейкозов, рака почки и печени. При необъяснимых снижении веса и повышении температуры тела необходимо обследование для исключения латентно протекающей злокачественной опухоли.
в) Тромбоэмболические осложнения. Тромбоз и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания являются частыми осложнениями у пациентов со злокачественными новообразованиями. Протромботический статус поддерживается раковыми клетками, активирующими систему свертывания крови, с помощью таких факторов, как тканевый фактор, раковый прокоагулянт и воспалительные цитокины.
Взаимодействие между опухолевыми клетками, моноцитами/макрофагами, тромбоцитами и эндотелиальными клетками может способствовать тромбообразованию в рамках реакции организма на злокачественную опухоль (острая фаза — воспаление — ангиогенез) либо вследствие снижения уровней ингибиторов коагуляции или нарушения фибринолиза.
Кроме того, протромботический статус может усиливаться на фоне проводимой терапии, включающей хирургическое вмешательство, химиотерапию, гормональную и лучевую терапию, а также при наличии центрального венозного катетера. У некоторых пациентов тромбоэмболические осложнения — первое проявление латентно протекающего рака.
г) Эктопическая продукция гормонов. В ряде случаев первым проявлением злокачественного новообразования оказываются метаболические нарушения вследствие эктопической продукции опухолевыми клетками гормонов, таких как инсулин, адренокортикотропный гормон, вазопрессин (антидиуретический гормон), фактор роста фибробластов 23 (fibroblast growth factor 23), эритропоэтин и пептид, родственный паратиреоидному гормону (parathyroid hormone-related protein).
Это может привести к разнообразным симптомам, которые перечислены в табл. 9. Лечение гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях обсуждается ниже.
д) Неврологические паранеопластические синдромы. Считается, что данная группа рак-ассоциированных состояний обусловлена иммунологическим ответом на опухоль, приводящим к поражению нервной системы или мышечной ткани. Чаще всего они наблюдаются при раке легкого (мелкоклеточном и немелкоклеточном), поджелудочной железы, молочной железы, предстательной железы, яичника и лимфомах.
• Периферическая нейропатия возникает в результате дегенерации или демиелинизации аксонов.
• Энцефаломиелит может проявляться различными симптомами, в зависимости от пораженной зоны мозга. При люмбальной пункции обнаруживается повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости и плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарного характера. При возможности проведения проточной цитометрии спинномозговой жидкости в ней можно обнаружить опухолевые клетки.
МРТ позволяет выявить усиленный сигнал от мозговых оболочек, особенно на уровне ствола мозга, а в сыворотке крови можно обнаружить антинейрональные антитела (анти-Hu-антитела). Энцефаломиелит возникает вследствие периваскулярного воспаления и селективной дегенерации нейронов. В большинство случаев (75%) он развивается на фоне мелкоклеточного рака легкого.
• Мозжечковая дегенерация может быть одним из проявлений злокачественного новообразования и сопровождается быстрым развитием мозжечковой атаксии. Диагноз ставится на основании МРТ или КТ, при проведении которых выявляется атрофия мозжечка. У пациентов с данным неврологическим паранеопластическим синдромом могут обнаруживаться циркулирующие антинейрональные антитела (анти-Yo, анти-Tr и анти-Hu), но они не являются полностью специфичными, поэтому их отсутствие не исключает диагноза.
• Ретинопатия является редким осложнением течения рака и сопровождается нечетким зрением, преходящей слепотой и нарушением цветового восприятия. Без лечения может привести к полной потере зрения. Диагноз следует заподозрить при выявлении изменений на электроретинограмме и обнаружении антиретинальных антител.
• Миастенический синдром Ламберта-Итона обусловлен наличием злокачественного новообразования примерно в 60% случаев. Он проявляется слабостью проксимальных групп мышц, которая уменьшается при физической нагрузке и вызвана образованием антител к пресинапти-ческим кальциевым каналам. Диагноз ставится на основании данных электромиелографии, которая показывает низкоамплитудный мышечный потенциал действия, возвращающийся почти к нормальному уровню после выполнения физической нагрузки.
• Дерматомиозит или полимиозит может быть первым проявлением ряда злокачественных новообразований.
е) Кожные проявления злокачественных новообразований. Для многих злокачественных опухолей характерны кожные проявления, которые не связаны с метастазированием рака.
• Кожный зуд может быть первым симптомом лимфомы, лейкоза и опухолей центральной нервной системы.
• Черный акантоз может за несколько лет предшествовать появлению злокачественных новообразований и особенно характерен для рака желудка.
• Витилиго может быть связано со злокачественной меланомой и, вероятно, обусловлено иммунной реакцией на меланоциты.
• Пузырчатка может возникать при лимфомах, саркоме Капоши и опухолях вилочковой железы.
• Герпетиформный дерматит на фоне целиакии может за несколько лет предшествовать развитию опухоли, в частности лимфомы желудочно-кишечного тракта.
