Метастазирование опухолей - кратко с точки зрения внутренних болезней
Метастазирование является одной из главных причин смерти онкологических пациентов, а также ухудшения их самочувствия. У большинства пациентов с метастазами лечение является паллиативным, однако лечение одиночных метастазов порой может быть успешным.
а) Метастазы в головной мозг. Метастазы в головной мозг развиваются у 10—30% взрослых и 6—10% детей со злокачественными новообразованиями и становятся все более важной причиной ухудшения состояния пациентов. Опухоли, которые часто дают метастазы в мозг, перечислены в табл. 14.
Большинство из них поражают паренхиму головного мозга, но также в процесс могут вовлекаться черепно-мозговые нервы, кровеносные сосуды и другие внутричерепные структуры. При одиночных метастазах в головной мозг использование хирургического вмешательства и адъювантной лучевой терапии увеличивает выживаемость больных. Однако у пациентов с большим числом метастазов в мозг подходы к лечению могут отличаться.
В этих случаях медиана выживаемости без лечения составляет около 1 мес. Согласно имеющимся наблюдениям, назначение глюкокортикоидов может увеличить выживаемость до 2—3 мес, а облучение головного мозга повышает выживаемость до 3—6 мес, однако рандомизированные клинические исследования у таких пациентов не проводились.
У пациентов с метастазами в мозг в отсутствие обнаруженной первичной опухоли прогноз более благоприятный: общая медиана выживаемости составляет 13,4 мес. Тип опухоли также влияет на прогноз: у пациентов с раком молочной железы прогноз лучше, чем у пациентов с другими типами злокачественных новообразований, а у пациентов с колоректальным раком прогноз хуже.
2. Обследование и лечение. Диагноз может быть подтвержден с помощью КТ или МРТ с контрастированием. Тактика лечения включает назначение высоких доз глюкокортикоидов (дексаметазон 4 мг 4 раза в сутки) при индуцированном опухолью отеке головного мозга, противосудорожных средств при возникновении судорог, лучевую терапию всего головного мозга и химиотерапию. Хирургическое лечение возможно при одиночных метастазах и может быть радикальным.
Стереотаксическая лучевая терапия также может рассматриваться как вариант лечения при одиночных метастазах и невозможности проведения их хирургического удаления.
3. Метастазы в легкие. Метастазы в легкие характерны для рака молочной железы, рака толстой кишки и опухолей головы и шеи. Обычно они обнаруживаются при проведении рентгенографии или КТ органов грудной клетки. Одиночные очаги требуют дополнительного исследования, так как одиночные метастазы трудно отличить от первичного рака легких. У пациентов с двумя узелками в легких или более можно с уверенностью предположить их метастатический характер.
Подходы к лечению зависят от распространенности поражения легочной ткани и других органов. При одиночных метастазах следует рассмотреть их хирургическое удаление с обширной клиновидной резекцией легкого. Лучевая терапия, химиотерапия или эндокринная терапия могут обсуждаться в качестве системного лечения, и их выбор будет зависеть от типа первичной опухоли.
б) Метастазы в печень. Метастазы злокачественных новообразований в печень могут быть единственным фактором, сокращающим продолжительность жизни многочисленным пациентам с колоректальным раком, меланомой, с поражением различных отделов глаз, нейроэндокринными опухолями и реже — с другими видами опухолей. К наиболее частым клиническим проявлениям относят боль в правом подреберье из-за растяжения капсулы печени, желтуху, нарушение функции печени и измененную структуру печени при ее визуализации.
В ряде случаев возможно проведение резекции метастаза. При колоректальном раке успешная резекция метастазов улучшает 5-летнюю выживаемость с 3% до 30—40%. Другие методы лечения, такие как химиоэмболизация или радиочастотная абляция, также могут использоваться при условии, что метастазов немного и они имеют небольшие размеры. При невозможности использования всего вышеперечисленного для уменьшения симптоматики возможно проведение системной химиотерапии.
в) Метастазы в кости. Кости — третья по частоте (после легких и печени) локализация метастазов. Метастазы в кости представляют собой серьезную клиническую проблему у пациентов с миеломой, раком молочной железы и раком предстательной железы. Рак почки и рак щитовидной железы также часто метастазируют в кости. Поскольку выживаемость пациентов с онкологическими заболеваниями в целом увеличивается, то в кости начинают метастазировать опухоли, которые ранее не давали таких осложнений, что представляет в настоящее время серьезную медицинскую проблему.
В этой связи эффективная профилактика и лечение метастазов, поражающих костную ткань, становится целью лечения пациентов со многими некурабельными формами рака.
1. Клиническая картина. К основным клиническим проявлениям относят боли в костях, патологические переломы и сдавление спинного мозга. Боли, как правило, усиливаются ночью, и могут несколько уменьшаться в период активности, но впоследствии становятся практически постоянными и усугубляются при движении. Большинство патологических переломов происходят при метастазах рака молочной железы (53%), реже — при раке почки (11%), легкого (8%), щитовидной железы (5%), лимфомах (5%) и раке предстательной железы (3%).
2. Обследование и лечение. Наиболее чувствительным методом диагностики метастазов в кости является сцинтиграфия. В период заживления костной ткани, особенно в рамках ответной реакции на лечение, возможно получение ложноположительных результатов. Напротив, при множественной миеломе наблюдаются ложноотрицательные результаты вследствие подавления активности остеобластов. Именно поэтому проведение обычной рентгенографии при болях в костях любой локализации предпочтительнее сцинтиграфии, поскольку последняя может не выявить очаги разрушения костной ткани.
У пациентов с одиночными очагами большое значение имеет биопсия для постановки морфологического диагноза, поскольку первичные опухоли костей на рентгенограмме выглядят как метастазы. Основные цели лечения:
• облегчение боли;
• поддержание и восстановление двигательных функций;
• укрепление скелета;
• локальный контроль роста опухоли (например, уменьшение сдавления опухолью окружающих тканей).
Хирургическое вмешательство может быть оправдано при появлении признаков нестабильности костной ткани (например, при переломе передней или задней дуги позвонка) или угрозе возникновения перелома (например, при расширении крупного очага деструкции костной ткани в опорной кости с вовлечением более 50% кортикальной зоны). Внутривенные бисфосфонаты (памидроновая кислота, золедроновая кислота или деносумаб) широко используются для лечения метастатического поражения костей; они эффективно уменьшают интенсивность боли и предотвращают развитие других костных осложнений, таких как переломы и гиперкальциемия.
При определенных видах злокачественных новообразований, таких как рак молочной или предстательной железы, может быть эффективна гормональная терапия. Таким пациентам также может проводиться наружная дистанционная лучевая терапия или системная радионуклидная терапия стронцием. В некоторых случаях (например, при раке молочной железы) для лечения костных метастазов может применяться химиотерапия.
г) Злокачественный плевральный выпот. Это частое осложнение злокачественных опухолей, и 40% от общего числа плевральных выпотов обусловлено наличием рака. Наиболее частыми причинами данного осложнения являются рак легкого и рак молочной железы; наличие выпота в плевру указывает на поздние стадии заболевания и инкурабельность. Симптомы могут включать одышку, кашель или чувство дискомфорта в грудной клетке, которые бывают незначительно выраженными и по клинической картине напоминают обычный плеврит.
- Обследование и лечение. Исследование плевральной жидкости является основным методом обследования, поскольку может показать наличие злокачественных клеток. Злокачественные выпоты в плевру обычно окрашены кровью и представляют собой экссудаты с повышенным отношением лактатдегидрогеназы плевральной жидкости к лактатдегидрогеназе сыворотки крови (>0,6), а также повышенным отношением содержания белка в плевральной жидкости к содержанию белка в сыворотке крови (>0,5).
Лечение должно быть направлено на уменьшение симптомов и подобрано в зависимости от физического состояния и прогноза пациента. Аспирация плевральной жидкости сама по себе может быть вариантом паллиативного лечения у ослабленных пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни (табл. 15). Если злокачественный плевральный выпот является первым симптомом рака молочной железы, мелкоклеточного рака легкого, эмбрионально-клеточных (герминогенных) опухолей или лимфом, после выполнения плевральной пункции и эвакуации жидкости необходимо назначить системную химиотерапию.
Варианты лечения для пациентов с рецидивирующим плевральным выпотом включают плевродез, плеврэктомию и плевроперитонеальный шунт. В идеале процедура плевродеза должна быть выполнена при рецидиве плеврального выпота после первичного дренажа плевральной полости.
Видео плевральная пункция при гидротораксе (хилотораксе)
