Осложнения онкологических заболеваний, требующие неотложного лечения - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Сдавление спинного мозга. Сдавление спинного мозга осложняет течение 5% общего числа злокачественных новообразований, при которых поражается костная ткань, и чаще всего встречается при миеломной болезни, а также при раке предстательной железы, молочной железы и легких.
Сдавление спинного мозга нередко возникает вследствие расширения тела позвонка кзади за счет объемного процесса, но метастазы в мягкую мозговую оболочку спинного мозга могут вызвать сходные клинические проявления. Чаще всего поражается грудной отдел позвоночника.
1. Клиническая картина. Самый ранний признак — появление боли в спине, особенно при кашле и в положении лежа. Впоследствии развиваются нарушения кожной чувствительности и двигательные нарушения ниже и дистальнее уровня сдавления соответственно. При прогрессирующем сдавлении спинного мозга нарушается тонус сфинктеров, что вызывает задержку мочи и недержание кала.
Поражение поясничного отдела позвоночника может привести к сдавлению мозгового конуса или конского хвоста (табл. 10). Физическое обследование выявляет изменения, характерные для поражения верхних мотонейронов, но на ранних стадиях или при компрессии нервного корешка могут преобладать симптомы поражения нижних мотонейронов.
- Лечение. Сдавление спинного мозга является неотложной медицинской ситуацией. Необходимо провести обезболивание и начать терапию высокими дозами глюкокортикоидов (табл. 11). По сравнению с лучевой терапией нейрохирургическое вмешательство улучшает результаты лечения и выживаемость больных, и его следует рассматривать как приоритетную тактику ведения таких пациентов.
Лучевую терапию назначают имеющим противопоказания к оперативному вмешательству и ряде чувствительных к облучению злокачественных новообразований. Прогноз существенно различается в зависимости от вида опухоли, но выраженность неврологических нарушений на момент обращения к врачу является самым мощным предиктором отдаленных результатов, независимо от основного диагноза.
Способность к самостоятельному передвижению сохраняется более чем у 80% пациентов, которые самостоятельно обратились к врачу амбулаторно, но у пациентов с уже развившимся неврологическим дефицитом (например, с параплегией) утраченные функции восстанавливаются редко.
б) Обструкция верхней полой вены. Обструкция верхней полой вены — частое осложнение злокачественных новообразований, которое может быть обусловлено внешней компрессией или внутрисосудистой окклюзией. Наиболее частыми причинами внешней компрессии служат рак легкого, лимфома и метастазы. У пациентов со злокачественными опухолями обструкция верхней полой вены также может развиться вследствие внутрисосудистой окклюзии, развившейся на фоне катетеризации подключичной вены, или тромбоэмболического осложнения, связанного с наличием опухоли.
- Клиническая картина. Типичными симптомами являются отечность рук и лица, расширение вен на шее и на руках, потемнение кожи на груди, руках и лице. В течение нескольких недель может развиться сеть коллатеральных сосудов, и наличие кровотока по коллатералям помогает подтвердить диагноз. К проявлениям обструкции верхней полой вены также относят головную боль, возникающую вследствие отека головного мозга на фоне растущего венозного давления. Такая головная боль усиливается при наклонах головы вперед, вниз и в положении лежа.
Выраженность симптомов зависит от скорости формирования обструкции и развития венозного коллатерального кровообращения, поэтому симптомы могут развиваться как быстро, так и постепенно. Клинические проявления обструкции верхней полой вены перечислены в табл. 12.
- Обследование и лечение. Оптимальный метод диагностики при обструкции верхней полой вены — КТ органов грудной клетки. КТ позволяет подтвердить диагноз и уточнить наличие экстра- или интравазальных причин развития данного осложнения. Если тип опухоли неизвестен, то необходимо провести биопсию, результаты которой позволят определить дальнейшую тактику лечения. Проведение КТ головного мозга может быть показано при подозрении на отек мозга.
Пациентов с опухолями, высокочувствительными к химиотерапии, такими как эмбрионально-клеточные (герминогенные) опухоли и лимфомы, можно вести только на химиотерапии, но для большинства других опухолей необходимо проведение лучевой терапии на область средостения, которая уменьшает симптомы в течение 2 нед у 50—90% пациентов. Во многих центрах стали отдавать предпочтение стентированию верхней полой вены. По сравнению с лучевой терапией стентирование дает быстрые результаты и, при необходимости, может быть проведено повторно.
Особое место занимает стентирование при опухолях, в той или иной степени резистентных к химио- или радиотерапии, таких как немелкоклеточный рак легкого или рак с неизвестной первичной локализацией. После проведения стентирования необходимо, если это возможно, лечение первичной опухоли, так как отдаленные результаты напрямую зависят от прогноза основного заболевания.
в) Гиперкальциемия. Гиперкальциемия является наиболее частым метаболическим нарушением у пациентов со злокачественными новообразованиями и встречается почти у каждого пятого пациента. Больше всего гиперкальциемия характерна для миеломы и рака молочной железы (примерно в 40% случаев), реже встречается при немелкоклеточном раке легкого и еще реже — при раке толстой кишки, предстательной железы и мелкоклеточном раке легкого.
В большинстве случаев (80%) гиперкальциемия вызвана избыточной продукцией пептида, родственного паратиреоидному гормону, который связывается с рецептором к паратгормону и повышает содержание кальция в сыворотке крови, стимулируя остеокластическую резорбцию кости и увеличивая реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Реже причиной гиперкальциемии служит прямая инвазия метастазов в кости. Другие механизмы, такие как эктопическая секреция паратгормона, встречаются редко.
- Клиническая картина. Проявления гиперкальциемии часто неспецифичны и могут маскироваться под симптомы злокачественной опухоли. К ним относятся сонливость, делирий, тошнота и рвота, запоры, полиурия, полидипсия и дегидратация.
- Обследование и лечение. Диагноз ставится на основании измерения уровня общего кальция в сыворотке крови, скорректированного на уровень альбумина. Эта коррекция особенно важна при онкологических заболеваниях, поскольку при них гипоальбуминемия встречается часто, а уровень общего кальция приводит к недооценке истинного уровня ионизированного кальция. Принципы лечения изложены в табл. 13.
Пациентам с гиперкальциемией в первую очередь требуется внутривенное введение 0,9% изотонического раствора натрия хлорида для улучшения почечной функции и увеличения экскреции кальция с мочой. Это само по себе часто приводит к клиническому улучшению. Одновременно с инфузией изотонического раствора натрия хлорида необходимо осуществлять внутривенное введение бисфосфонатов для подавления резорбции костной ткани.
У пациентов с жизнеугрожающим уровнем гиперкальциемии инфузионную терапию в течение первых 2 сут можно сочетать с введением кальцитонина, который быстро увеличивает экскрецию кальция и уменьшает резорбцию костной ткани.
На фоне введения бисфосфонатов уровень кальция в сыворотке крови обычно снижается до нормальных значений в течение 5 дней, но при отсутствии эффекта введение можно провести повторно. Лечение продолжается до 4 нед, и повторную терапию можно назначать амбулаторно с интервалом в 3—4 нед. Гиперкальциемия часто является признаком прогрессирования опухоли, и пациенту может потребоваться дополнительное обследование для уточнения степени прогрессирования заболевания и пересмотра стратегии противоопухолевой терапии.
г) Фебрильная нейтропения. Нейтропения является типичным осложнением злокачественного новообразования. Чаще всего она провоцируется химиотерапией, но может развиться и при проведении лучевой терапии, если облучению подвергается большой участок костного мозга. Нейтропения также может быть проявлением панцитопении, развивающейся на фоне инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками.
Фебрильная нейтропения определяется как повышение температуры до 38°C и выше на протяжении более чем 1 ч у пациента с числом нейтрофилов <0,5 х 109/л или <1,0 х 109/л, если по прогнозу в ближайшие сутки их минимальное количество составит <0,5 х 109/л. Риск септического состояния связан с тяжестью и продолжительностью нейтропении и наличием других факторов риска, таких как присутствие внутривенного или мочевого катетеров.
У онкологических пациентов фебрильная нейтропения является неотложной ситуацией, поскольку без лечения она может привести к развитию сепсиса с высоким уровнем летальности.
- Клиническая картина. Характерна высокая температура, и больные часто жалуются на общее недомогание. Обследование, как правило, не помогает определить первоисточник инфекции. Гипотония является неблагоприятным прогностическим признаком и может привести к системному циркуляторному коллапсу и развитию недостаточности внутренних органов.
- Обследование и лечение. Следует провести скрининг на инфекции, включающий микробиологическое исследование крови (с забором крови как из периферических, так и центральных катетеров) и мочи, взятие соскобов из глотки, центрального катетера и/или раневого содержимого для последующего посева, а также провести рентгенографию органов грудной клетки. В ожидании результатов микробиологического исследования следует начать терапию высокими дозами внутривенных антибиотиков.
Стандартный подход состоит в том, чтобы начать эмпирическую антибиотикотерапию в соответствии с локальными клиническими протоколами по согласованию с микробиологами (в России выбор антибиотиков обычно помогают осуществлять клинические фармакологи) и на основании имеющихся данных об антибиотикорезистентности. Эмпирической антибиотикотерапией первой линии считается терапия пиперациллином + тазобактамом или меропенемом, к которым можно добавить гентамицин. Метронидазол целесообразно добавлять при подозрении на анаэробную инфекцию, а тейкопланин — при подозрении на грамположительную инфекцию (например, у пациентов с установленными центральными катетерами). Антибиотикотерапию следует корректировать в соответствии с полученными результатами микробиологического исследования, хотя они часто бывают отрицательными.
При отсутствии эффекта через 36-48 ч лечения следует пересмотреть антибиотикотерапию с учетом микробиологических особенностей и добавить противогрибковые препараты (липосомальный амфотерицин В). Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор не рекомендуется к рутинному применению у всех пациентов с нейтропенией; существуют разработанные рекомендации по его применению. Может потребоваться дополнительная поддерживающая терапия, включающая внутривенное восполнение объема циркулирующей крови, введение инотропных препаратов, искусственную вентиляцию легких или гемодиализ.
д) Синдром лизиса опухоли. Быстрое разрушение большого количества клеток может сопровождаться метаболическими нарушениями и носит название синдрома лизиса опухоли. Обычно это характерно для обширных, чувствительных к химиотерапии опухолей, включая лимфомы, лейкозы и эмбрионально-клеточные (герминогенные) опухоли. Реже синдром может развиваться спонтанно.
- Клиническая картина. Разрушение опухолевых клеток приводит к высвобождению калия, фосфатов, нуклеиновых кислот и пуринов, которые могут вызывать преходящую гипокальциемию, гиперфосфатемию, гиперурике-мию и гиперкалиемию. Это может послужить причиной образования кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах и развития острого повреждения почек. На фоне множественных электролитных нарушений возможно развитие утомляемости, тошноты, рвоты, аритмии, сердечной недостаточности, синкопе, тонических и клонических судорог, а также внезапной сердечной смерти.
- Обследование и лечение. У пациентов из группы риска в течение 48—72 ч после завершения лечения следует регулярно контролировать биохимические показатели крови. Повышенный уровень калия в сыворотке крови может быть самым ранним биохимическим маркером данного состояния, а уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке до лечения коррелирует с массой опухоли и может указывать на повышенный риск развития синдрома лизиса опухоли.
В течение всего периода лечения необходимо употребление достаточного количества жидкости и поддержание диуреза. Следует рассмотреть профилактическое назначение аллопуринола, а при его неэффективности для снижения уровня мочевой кислоты может быть использована рекомбинантная уратоксидаза (расбуриказа; препарат не зарегистрирован в РФ). Крайне важно организовать потреблением пациентом достаточного количества жидкости, так как она увеличивает объем внеклеточной жидкости, уменьшает дисбаланс электролитов и увеличивает объем циркулирующей крови, улучшая почечную фильтрацию.
У пациентов с высоким риском развития синдрома лизиса опухоли введение жидкости должно начинаться за 24 часа до начала химиотерапии. Если обычные методы лечения неэффективны, следует рассмотреть вопрос о проведении гемодиализа на ранней стадии во избежание прогрессирования данного синдрома и развития необратимых нарушений.
