Методы обследования при онкологическом заболевании - кратко с точки зрения внутренних болезней
При подозрении на злокачественное новообразование у пациента следует собрать полный анамнез, включающий информацию о потенциальных факторах риска, таких как курение и профессиональные вредности, а также возможных осложнениях заболевания. Тщательное физическое обследование необходимо для выявления метастатических очагов и любых других проявлений заболевания, которые могут повлиять на тактику лечения. Для постановки диагноза и определения тактики лечения необходимо уточнить:
• вид опухоли;
• распространенность опухоли по данным проведенных исследований;
• общее состояние пациента и все сопутствующие заболевания.
Общее физическое состояние онкологического пациента оценивается по Шкале оценки тяжести состояния пациента по версии Восточной объединенной группы онкологов (Eastern Cooperative Oncology Group, табл. 3). Результаты лечения для пациентов с индексом 3 или 4 почти при всех злокачественных опухолях хуже, чем для пациентов с индексом от 0 до 2, и это существенно влияет на подход к лечению у конкретного пациента.
Определение распространенности опухолевого процесса позволяет диагностировать стадию заболевания. Для определения стадии требуется проведение физического обследования, визуализирующих методов исследования, а в некоторых случаях интервенционного вмешательства.
Результат обследования представляют в виде международной классификации степени распространенности опухолевого процесса, которая позволяет проводить сравнения между разными группами пациентов. Планирование лечения и определение прогноза могут осуществляться с использованием доказательной базы для разных видов опухолей.
Одной из наиболее часто используемых систем определения стадий опухолевого процесса является классификационный подход Т (опухоль), N (регионарные лимфатические узлы), М (отдаленные метастазы) Международного противоракового союза (Union for International Cancer Control, табл. 4). Для некоторых опухолей, таких как рак толстой кишки, вместо классификации TNM используется классификация по Дьюксу.
а) Гистологическое исследование. Гистологический анализ биопсийного материала имеет решающее значение при постановке диагноза и выборе оптимальной тактики ведения пациента. Результаты гистологического анализа наиболее информативны в сочетании с клинической картиной заболевания, поэтому результаты биопсии следует анализировать и обсуждать на междисциплинарных консилиумах.
1. Световая микроскопия. Исследование образцов опухоли с помощью световой микроскопии остается основным методом диагностики злокачественных новообразований и в тех случаях, когда первичный очаг неизвестен, может дать ключ к происхождению опухоли.
• Перстневидные клетки указывают на первичную опухоль желудка.
• Наличие меланина указывает на меланому.
• Муцин обнаруживается в злокачественных опухолях кишечника/легких/молочной железы/эндометрия, но особенно часто встречается при раке яичника и редко наблюдается при почечноклеточном раке или раке щитовидной железы.
• Псаммозные тельца — признак рака яичника (при наличии муцина) и рака щитовидной железы (при отсутствии муцина).
2. Иммуногистохимия. Иммуногистохимическое исследование для выявления опухолевых маркеров может дать ценную диагностическую информацию и помочь в определении тактики лечения пациента.
В клинической практике широко используют:
• рецепторы эстрогена (estrogen receptor — ER) и прогестерона. Положительные результаты показывают, что опухоль может быть чувствительной к гормональной терапии;
• альфа-фетопротеин и ХГЧ с плацентарной ЩФ или без нее указывают на эмбрионально-клеточную (герминогенную) опухоль;
• простатоспецифический антиген и простатическая кислую фосфатазу. Свидетельствуют о раке предстательной железы;
• раково-эмбриональный антиген, цитокератин и мембранный антиген эпителиальных клеток указывают на эпителиальные карциномы;
• рецептор HER2. Высокий уровень экспрессии HER2 при раке молочной железы означает, что опухоль может отвечать на терапию трастузумабом (Герцептином) — моноклональным антителом против рецептора HER2.
Характер экспрессии Ig, Т-клеточного рецептора и кластера дифференцировки (CD) на поверхности клеток помогает диагностировать и классифицировать лимфомы. Этого можно достичь с помощью иммуногистохимического окрашивания биопсийных образцов или при использовании проточной цитометрии.
3. Электронная микроскопия. Электронная микроскопия в ряде случаев помогает поставить диагноз. Например, обнаружение меланосом свидетельствует о беспигментной меланоме, а плотных ядерных гранул — о нейроэндокринных опухолях. Электронная микроскопия может позволить отличить аденокарциному от мезотелиомы, поскольку имеются различия ультраструктурных проявлений этих двух заболеваний (при мезотелиоме — длинные, узкие ветвящиеся микроворсинки, при аденокарциноме — короткие, толстые микроворсинки).
Электронная микроскопия также помогает при дифференцировке веретеноклеточных (саркомы, меланомы, плоскоклеточный рак) от небольших круглоклеточных опухолей благодаря различиям в их ультраструктуре.
4. Цитогенетическое исследование. При ряде опухолей имеются характерные хромосомные аномалии, которые помогают при их диагностике. Использование методов флуоресцентной гибридизации in situ можно использовать при саркоме Юинга и периферических нейроэктодермальных опухолях, при которых имеется транслокация между хромосомами 11 и 22 [t(11;22) (q24;q12)]. В ряде случаев с помощью флуоресцентной гибридизации in situ может быть выявлена амплификация гена (например, сверхэкспрессия HER2/neu).
б) Визуализирующие методы исследования. Визуализация играет ключевую роль не только для определения локализации первичной опухоли, но и для определения стадии заболевания и оценки ответа на лечение. Выбираемый метод визуализации в первую очередь должен зависеть от локализации опухоли и ее вероятной прогрессии. В ряде случаев может потребоваться применение нескольких методик.
1. Ультразвуковое исследование. УЗИ используют для выявления объемных образований печени, почек, поджелудочной железы и органов малого таза. УЗИ-контроль применяют при проведении биопсии опухолей молочной железы и печени. Эндоскопическое УЗИ проводят с помощью специального аппарата — эндоскопа с закрепленным ультразвуковым датчиком, что имеет значение для диагностики опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы.
2. Компьютерная томография. КТ является основным методом диагностики злокачественных новообразований и обладает особой диагностической ценностью при визуализации органов грудной клетки и брюшной полости. С помощью современных компьютерных томографов можно визуализировать толстую кишку после соответствующей подготовки (КТ-колонография), что позволяет выявлять колоректальный рак и аденомы размером >10 мм.
3. Магнитно-резонансная томография. МРТ имеет высокое разрешение и является предпочтительным методом визуализации головного мозга и органов малого таза. МРТ широко применяется для определения стадии рака прямой кишки, шейки матки и предстательной железы.
4. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Позитронно-эмиссионная томография выявляет метаболическую активность опухолевых клеток и широко используется в сочетании с КТ для определения распространенности заболевания, особенно обнаружения отдаленных метастазов (рис. ниже).
Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией. А — в левой подмышечной впадине находится опухолевое образование (указано стрелкой), о чем свидетельствует повышенный захват фтордезоксиглюкозы. В — снимок после проведения химиотерапии: патологическое накопление не определяется, что указывает на эффективность лечения.
Позитронно-эмиссионная томография позволяет четко оценить выраженность и распространенность опухолевого процесса благодаря выявлению метаболической активности опухоли после введения пациентам радиоактивных меток в небольших концентрациях, например, фтордезоксиглюкозы. Помимо диагностики, у ряда пациентов позитронно-эмиссионная томография используется для оценки ответа на проводимое лечение.
в) Биохимические маркеры. Многие злокачественные опухоли синтезируют вещества, называемые опухолевыми маркерами, которые могут помочь в диагностике и контроле лечения. Некоторые из них применяются для популяционного скрининга, диагностики, определения прогноза, оценки эффекта лечения, выявления рецидивов и визуализации метастазов.
К сожалению, большинство опухолевых маркеров не являются ни достаточно чувствительными, ни достаточно специфичными для их самостоятельного использования в диагностике рака, поэтому они должны интерпретироваться в совокупности с клиническими проявлениями заболевания. Тем не менее некоторые из них применяются в качестве мишеней для таргетной терапии антителами или для последующей визуализации опухоли, где они играют большую роль в диагностике. Широко применяемые опухолевые маркеры перечислены в табл. 5.
