Ревматологические проявления других заболеваний - кратко с точки зрения внутренних болезней
Многие системные заболевания могут влиять на опорно-двигательный аппарат, а также многие препараты могут вызывать побочные эффекты со стороны опорно-двигательного аппарата (табл. 78). Наиболее частые варианты представлены ниже. Поражение костей при саркоидозе описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
а) Злокачественные новообразования. Злокачественные новообразования могут приводить к развитию различных симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата, не связанных с метастазами (табл. 79). Одним из наиболее ярких симптомов является гипертрофическая легочная остеоартропатия, для которой характерны симптом «барабанных палочек» и болезненный отек конечностей, периостальное образование новой кости и артралгии/артрит.
Наиболее частыми ее причинами являются рак бронхов и мезотелиома плевры. Сцинтиграфия костей выявляет увеличение периостального поглощения до того, как новая кость становится видимой на рентгенограмме. Течение зависит от основной злокачественной опухоли, и при ее устранении симптомы гипертрофической легочной остеоартропатии исчезают.
б) Эндокринные заболевания. Гипотиреоз может проявляться синдромом запястного канала или реже — болезненной симметричной проксимальной миопатией и мышечной гипертрофией. Оба состояния разрешаются на фоне заместительной терапии L-тироксином. Первичный гиперпаратиреоз связан с остеопорозом и также предрасполагает к развитию болезни отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция и кальцифицирующего периартрита, особенно у пациентов с почечной недостаточностью.
Сахарный диабет обычно вызывает диабетическую хайропатию (синдром диабетической руки), характеризующуюся утолщением кожи и периартикулярных структур, вызывающих сгибательные, иногда болезненные деформации пальцев. Диабетическая остеопатия проявляется болью в передней части стопы с рентгенологическим прогрессированием от остеопении до полного остеолиза фаланг и плюсневых костей. Сахарный диабет также предрасполагает к возникновению остеопороза, малотравматичных переломов, адгезивного капсулита, контрактуры Дюпюитрена, септического артрита и сустава Шарко.
Акромегалия может быть связана с механической болью в спине, нормальной или чрезмерной подвижностью суставов, синдромом запястного канала, синдромом Рейно и артропатией (50%). Артропатия в основном поражает крупные суставы и имеет клиническое сходство с ОА, но с сохранением нормального объема или с увеличенным объемом движений. Рентгенография может выявить расширение суставной щели, квадратную форму эпифизов кости, генерализованную остеопению и вывих дистальных фаланг. На фоне лечения акромегалии данная симптоматика не улучшается.
в) Гематологические заболевания. Гемохроматоз осложняется артропатией примерно в 50% случаев. Она обычно встречается в возрасте от 40 до 50 лет и может предшествовать другим проявлениям заболевания. Как правило, поражаются мелкие суставы кистей рук и запястья, но также в процесс могут вовлекаться тазобедренные, плечевые и коленные суставы. Рентгенологические изменения напоминают ОА, но кисты часто бывают множественными и выраженными, с образованием небольших остеофитов.
Возможно поражение лучезапястного сустава и пястно-запястных суставов, что нетипично для первичного ОА, и около 30% пациентов страдают болезнью отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция и/или псевдоподагрой. Лечение гемохроматоза не влияет на течение артропатии, которую следует лечить так же, как ОА. Гемофилия может осложняться гемартрозом, который при рецидивировании может привести к развитию вторичного ОА. Серповидноклеточная анемия может быть связана с болями в костях, остеонекрозом и остеомиелитом. Талассемия может осложняться деформацией костей (особенно костей лицевого черепа) и остеопорозом.
г) Неврологические заболевания. Неврологическое заболевание может привести к быстро разрушающему суставы артриту, впервые описанному Шарко в связи с сифилисом. Причина не совсем понятна, но может включать повторяющуюся травму в результате потери чувствительности и изменения кровотока, вторичных по отношению к нарушениям симпатической нервной системы. Основными предрасполагающими заболеваниями и локализациями поражения являются:
• диабетическая невропатия (задняя часть стопы);
• сирингомиелия (плечо, локоть, запястье);
• проказа (руки, ноги);
• спинная сухотка (колени, позвоночник).
Неврологические заболевания могут дебютировать подострым или хроническим моноартритом. Боль может возникать в самом начале, но после того как повреждение сустава станет выраженным, она, как правило, уменьшается, и объективные признаки становятся непропорционально более выраженными, чем субъективные симптомы. Сустав часто выглядит сильно опухшим, с выпотом, крепитацией, выраженной нестабильностью и деформацией, но локального повышения температуры не наблюдается.
Рентгенография выявляет нарушение нормальной архитектоники сустава и часто множественные суставные мыши (рис. ниже), а также отсутствие (атрофия) или большое (гипертрофия) образование новой кости. Лечение, как правило, состоит из ношения ортезов и иногда проведения артродеза.
Рентгенограмма запястья, демонстрирующая невропатический сустав (Шарко) у пациента с сирингомиелией. Обратите внимание на неорганизованную архитектуру с полной потерей проксимального ряда запястья, костные отломки и отек мягких тканей
