Проблемы медицинского наблюдения в подростковом периоде - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Клиническая оценка. Первичная консультация пациента подросткового возраста в медицинском учреждении для взрослых имеет важнейшее значение для установления долгосрочных профессиональных отношений между врачом и пациентом, а также для определения ключевых особенностей анамнеза, данных обследования и оценки потребностей пациента. Дети обычно приходят на первый взрослый визит со своими родителями, и, как правило, для этой встречи требуется больше времени. Часто первая встреча врача и пациента в переходном периоде проводится совместно с педиатром из специализированной клиники, что позволяет врачам лично обсудить все нюансы наблюдения конкретного клинического случая.
При переводе молодого человека под наблюдение взрослых врачей формируется медицинская выписка (сопроводительное письмо), в которой четко формулируется клинический диагноз, проводившееся ранее и текущее лечение, а также выполненные оперативные вмешательства за время наблюдения в педиатрическом медучреждении. На первом визите крайне важно выяснить у пациента дополнительные детали и особенности анамнеза, которые, на его взгляд, заслуживают внимания (табл. 5). Многие молодые люди с хроническими заболеваниями приходят на первую консультацию в амбулаторное отделение для взрослых со своими родителями.
Целесообразно выделить дополнительное время, чтобы задать конфиденциальные вопросы молодому пациенту, а также вопросы по образу жизни, или удостовериться в том, что они могут быть конфиденциально заданы на следующем визите.
б) Проблема приверженности лечению. Приверженность лечению определяется тем, насколько прием лекарств, соблюдение диеты и коррекция образа жизни совпадают с рекомендациями врача. Термин «приверженность» предпочтительнее термина «комплаентность», поскольку он отражает, насколько пациент реально придерживается назначенного режима, а не пассивно следует указаниям врача.
Данный термин подразумевает также партнерство и сотрудничество между пациентом и ухаживающим за ним лицом. В последние годы врачей обязали получать согласие пациентов на реализацию плана обследования и лечения. Партнерство со стороны пациента в рамках врачебной консультации означает следование этике совместной ответственности за принятие клинического решения. Стало очевидным, что нынешний уровень приверженности лечению не может обеспечить эффективность назначаемых лечебных мероприятий.
Патерналистская модель, ранее использовавшаяся в медицине, не позволяла в полной мере достичь высокой приверженности изменению образа жизни и лечению для улучшения исходов заболевания. Для реализации партнерской модели используют различные подходы (паци-ентоориентированность, совместное принятие решений) и ряд конкретных действий (выяснение опасений пациента по поводу побочных эффектов препаратов, индивидуализация режима терапии в соответствии с образом жизни пациента, предложение альтернативных вариантов лечения), которые ранее так широко не изучались.
Приверженность расписанию визитов к врачу, обследованию и лечению в подростковом возрасте и при переходе в систему медицинского наблюдения взрослых часто значительно ухудшается. Измерить приверженность нелегко, а оценка ее степени часто зависит только от методики данной оценки. Приверженность может меняться в процессе лечения, что влияет на прогноз заболевания. Так, у молодых людей, успешно перенесших трансплантацию органов, низкая приверженность приему иммуносупрессивных препаратов становится основной причиной развития реакции отторжения трансплантата, что в свою очередь может привести к летальному исходу.
При лечении подростков и молодежи приверженность заслуживает пристального внимания, и особое внимание, уделяемое стратегиям повышения приверженности лечению на начальном этапе медицинского наблюдения в медучреждениях для взрослых, может улучшить отдаленные результаты. Молодые люди доверяют преимущественно своему личному опыту и не в полной мере осознают последствия отказа от приема лекарств. Со временем подростки учатся создавать гипотетическую систему мысленных моделей, анализировать более сложную информацию и принимать решения, но поначалу этот навык неустойчив. Во время стрессового состояния (например, при болезни) подростки могут вернуться к более простым способам решения проблем. Несмотря на ряд навыков, характерных для взрослого человека, они могут проявлять эгоцентричность и чувствовать себя неуязвимыми.
Факторы, положительно и отрицательно влияющие на приверженность лечению, указаны в табл. 6. Меры, направленные на улучшение приверженности, представлены в табл. 7.
Литературные данные последнего времени демонстрируют, что двусторонняя коммуникация между пациентом и врачом повышает удовлетворенность лечением, улучшает понимание пациентом своего состояния, его приверженность лечению и снижает риски неблагоприятных событий, связанных с проводимым лечением.
Молодые люди, переходящие в систему медицинского наблюдения взрослых, по-разному представляют себе взаимоотношения между пациентом и врачом и более склонны к совместной разработке плана лечения, что в итоге улучшает их приверженность терапии в долгосрочной перспективе.
