Гематологические нарушения при беременности - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Анемия. Причины анемии во время беременности представлены в табл. 17. Железодефицитная анемия чаще всего обусловлена повышенной потребностью в железе, возрастающей во время беременности примерно на 20%.
Чаще всего анемия хорошо корригируется пероральным приемом препаратов железа, при этом уровень гемоглобина увеличивается примерно на 0,8 г/л в неделю. Если гемоглобин не повышается после 4-недельной ферротерапии, следует рассмотреть другие причины возникновения анемии. При применении препаратов железа внутрь часто отмечается низкая приверженность лечению, поэтому при неэффективности пероральной терапии следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении железа беременным.
Обычно во время беременности нет необходимости в выявлении железодефицитной анемии при отсутствии клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения, при которых проводится стандартное обследование.
б) Резус-конфликт. Женщинам с отрицательным резус-фактором следует предложить введение Ig человека антирезус (анти-RhD) перед родоразрешением или сразу после него для снижения риска развития гемолитической болезни новорожденных.
в) Тромбоцитопения. Причины тромбоцитопении, возникающей во время беременности, обобщены в табл. 18. Наиболее частой причиной является развитие гестационной тромбоцитопении, возникающей обычно в конце беременности и спонтанно регрессирующей после родоразрешения. Беременность может наступить у женщин с прежде диагностированной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру следует лечить глюкокортикоидами и/или Ig в целях поддержания количества тромбоцитов выше 80х109/л ко времени родоразрешения, при этом может потребоваться проведение спинальной анестезии и кесарева сечения.
Тромбоцитопения также может развиться как компонент гемолитико-уремического синдрома и тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Оба состояния характеризуются микроангиопатической гемолитической анемией, острым повреждением почек и тромбоцитопенией, но тромботическая тромбоцитопеническая пурпура может также проявляться неврологическими симптомами и лихорадкой. Гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура развиваются редко, но их диагностика крайне важна, поскольку до четверти всех случаев этих заболеваний манифестируют во время беременности или в послеродовом периоде.
При тромботической тромбоцитопенической пурпуре проводят плазмаферез, переливание свежезамороженной плазмы, иногда требуется введение глюкокортикоидов или ритуксимаба. Переливание тромбоцитарной массы не рекомендуется.
г) Венозные тромбоэмболические осложнения. Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности в 4—5 раз выше, чем у небеременных женщин. Тромбоз глубоких вен — наиболее распространенное проявление венозных тромбоэмболических осложнений и по не совсем понятным причинам во время беременности преимущественно затрагивает левую ногу. Золотой стандарт диагностики — допплеровское УЗИ, а при подозрении на проксимальную локализацию тромбоза также может быть проведена МРТ.
Определение уровня D-димера во время беременности малоинформативно, поскольку его уровень при нормальном течении беременности возрастает. Лечение венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности заключается в назначении низкомолекулярных гепаринов в более высоких дозах, чем у небеременных (при расчете дозы учитывается вес пациентки на момент начала беременности). Женщинам с венозными тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, профилактически получавшим варфарин или другие пероральные антикоагулянты, следует отменить их прием до момента зачатия с последующим переводом на низкомолекулярные гепарины.
