Особенности обследования пожилых пациентов - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Комплексная гериатрическая оценка. Одним из наиболее эффективных средств оценки функционального статуса пожилых людей является проведение комплексной гериатрической оценки, позволяющей выявить наиболее значимые причины ухудшения их состояния.
На самом деле это не просто оценка, а процесс выявления всех значимых факторов, влияющих на здоровье и благополучие пожилых людей, и управление ими. Это не однократная, а периодически повторяющаяся процедура: после начатого лечения проводится повторная оценка и, при необходимости, обновление плана лечения.
У «хрупких» пациентов со множественной патологией может потребоваться проведение оценки с перерывами на отдых с учетом их быстрой утомляемости. Результатом комплексной гериатрической оценки служит разработка плана не только лечения остро возникших проблем, но и улучшения состояния здоровья в целом и активизации пациента.
Комплексная гериатрическая оценка проводится междисциплинарной командой врачей. Такой подход был впервые предложен доктором Марджори Уоррен (Marjory Warren) в West Middlesex Hospital в Лондоне в 1930-х годах. Ее авторская комплексная оценка и реабилитация считавшихся некурабельными, длительно прикованных к постели пожилых людей произвела революцию в медицине, изменив принципы ведения «хрупких» пожилых людей и заложив основы современной гериатрической медицины.
Систематические обзоры показали, что использование комплексной гериатрической оценки в специализированных гериатрических центрах снижает смертность или частоту ухудшения здоровья, увеличивает возможность самостоятельного обслуживания себя дома, а также помогает улучшить когнитивные функции в кратко- и среднесрочной перспективе. Приведенные факты в большей степени относятся к работе врачей специализированных отделений, в меньшей степени — к амбулаторному звену.
б) Принятие решения об объеме обследования и лечения. Вне всяких сомнений, постановка точного диагноза играет большую роль у пациента любого возраста, однако «хрупким» пожилым людям может быть трудно выдерживать длительные или инвазивные диагностические процедуры. Большой объем обследований также может выявить заболевания, требующие назначения интенсивного и агрессивного лечения, которое такие пациенты не смогут перенести.
С другой стороны, не следует расценивать инвалидизацию лишь как проявление преклонного возраста пациента. Было бы ошибкой рекомендовать пациенту, который больше не может подниматься по лестнице, пользоваться лифтом (в оригинальном тексте авторы пишут об установке индивидуального подъемника по лестнице, что не актуально для нашей страны), вместо того чтобы провести несложное обследование и выявить, к примеру, остеоартрит тазобедренного сустава и дефицит витамина D, лечение которых может вернуть пациенту его активность.
Так каким же образом врачи решают, когда и какой объем обследования необходим пожилому пациенту?
1. Точка зрения пациента и его семьи. Пожилые люди могут придерживаться четких взглядов на предмет своего обследования и лечения, на которые они рассчитывают, и данное обстоятельство следует учитывать с самого начала общения. Основная задача состоит в том, чтобы выяснить, что пациент ждет от проводимого обследования и лечения.
Многие пожилые люди не стремятся продлить свою жизнь, скорее, они хотят поддерживать физическую форму, избавиться от симптомов заболеваний и сохранить способность к самообслуживанию. Разные пациенты по-разному могут высказывать свои желания, поэтому очень важно внимательно выслушать их, чтобы понять их истинные цели. С разрешения пациента мнение родственников также может быть принято во внимание.
Если пациент не может выразить свое мнение или не имеет возможности принимать решения из-за когнитивных нарушений или трудностей в общении, то мнение родственников приобретает особую ценность. Они могут сообщить о пожеланиях, высказанных пациентом ранее, или предположить, к чему пациент мог бы стремиться при данных обстоятельствах. Однако на членов семьи никогда не надо возлагать единоличную ответственность за принятие непростых решений.
2. Общее состояние здоровья пациента. Достаточно ли у пациента физических сил и когнитивных способностей, чтобы перенести предлагаемое обследование? Нет ли выраженных вентиляционных нарушений, препятствующих проведению бронхоскопии? Сможет ли пациент с делирием лежать неподвижно в магнитно-резонансном томографе? Чем больше сопутствующих заболеваний имеется у пациента, тем меньше вероятность того, что он сможет перенести инвазивное вмешательство.
3. Повлияют ли результаты обследования на тактику ведения? Сможет ли пациент перенести планируемое лечение и будет ли от него польза, если результаты обследования подтвердят наличие медицинской проблемы? Для решения этого вопроса в первую очередь стоит учитывать наличие сопутствующей патологии и степени «хрупкости», но не возраст сам по себе.
Так, если у пациента с тяжелой сердечной недостаточностью и ранее перенесенным инсультом выявляется подозрительное объемное образование на рентгенограмме грудной клетки, всестороннее обследование и выяснение стадии процесса могут быть неоправданными, если пациенту будет невозможно провести оперативное вмешательство, радикальную лучевую или химиотерапию. С другой стороны, если бы у того же пациента имелась дисфагия, поиск ее причины был бы целесообразен, так как пациент смог бы перенести эндоскопическое лечение (например, паллиативное вмешательство при обструкции пищевода аденокарциномой).
4. Принесет ли лечение пользу пациенту? Важно уметь оценивать, могут ли вмешательства в рамках оказания стандартной медицинской помощи, рассчитанной на более молодых, принести пользу ослабленным пожилым людям. Например, согласно клиническим рекомендациям всем больным с фибрилляцией предсердий может быть показана пероральная антикоагулянтная терапия, однако пожилые больные могут отказаться от такого лечения, если регулярная сдача анализов крови будет для них неудобной (авторы, по-видимому, имеют в виду терапию антагонистами витамина К, требующую контроля международного нормализованного отношения), или если перспектива развития кровотечения окажется менее желательной, чем перспектива развития инсульта.
Другим примером может быть использование препаратов для лечения остеопороза в целях снижения риска перелома у престарелых пациентов, у которых смертность от других причин гораздо выше, чем риск возникновения перелома.
5. Волеизъявление пациента. Передача другому лицу права на принятие важных медицинских решений в случае утраты дееспособности или волеизъявление — это заявления, сделанные совершеннолетними людьми, находящимися в состоянии принимать решения относительно вмешательств, от которых они откажутся или на которые согласятся в будущем, когда они, возможно, не смогут принимать самостоятельных решений и выражать свою волю.
Передача другому лицу права на принятие важных медицинских решений не дает разрешения врачу совершать незаконные действия, но врачи также не обязаны проводить запрашиваемое лечение, если, по их профессиональному заключению, это не является клинически оправданным. Тем не менее, например, в Великобритании любой заблаговременный отказ от лечения, который был выражен пациентом, находившимся в здравом уме и трезвой памяти, мог принимать решения на основе адекватной информации об их последствиях, является юридически обязательным к исполнению.
Его следует уважать, если отказ относится к текущему состоянию пациента и когда нет оснований полагать, что пациент мог передумать.
