Функциональная анатомия, физиология пубертата и подросткового возраста - кратко с точки зрения внутренних болезней
Половое созревание (пубертат) и подростковый возраст — этапы развития, которые дети претерпевают на второй декаде жизни. В это время в их организме происходит ряд физических, биохимических и эмоциональных изменений, наиболее важные из которых обсуждаются далее.
а) Изменения эндокринной системы. Гормональные и физические стадии полового развития у мужчин и женщин обобщены на рис. 1. На начало полового созревания влияет скачкообразное повышение секреции гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом, который в свою очередь стимулирует (также скачкообразно) высвобождение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона гипофизом.
Рисунок 1. Гормональные изменения при половом созревании. А — в яичнике фолликулостимулирующий гормон воздействует на зернистые клетки, стимулируя выработку эстрогена, тогда как лютеинизирующий гормон воздействует на клетки теки желтого тела, стимулируя выработку прогестерона. В ответ на лютеинизирующий гормон клетки теки также в небольших количествах продуцируют андрогены (не показано). В — у мужчин лютеинизирующий гормон воздействует на интерстициальные клетки Лейдига, стимулируя выработку тестостерона. Фолликулостимулирующий гормон и тестостерон действуют на клетки Сертоли, стимулируя сперматогенез.
У мальчиков увеличение выработки лютеинизирующего гормона стимулирует синтез тестостерона клетками Лейдига в яичках, а фолликулостимулирующий гормон воздействует на клетки Сертоли, стимулируя выработку сперматозоидов. Повышение уровня тестостерона увеличивает рост скелета, способствует развитию мужских половых органов и стимулирует рост волос на лобке, лице и в подмышечных впадинах.
У девочек фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны воздействуют на яичник, способствуя развитию фолликулов, становлению овуляции и менструации. Другие гормональные изменения, происходящие у подростков обоих полов, включают увеличение синтеза андрогенов надпочечниками и повышение уровня гормона роста, стимулирующего выработку инсулиноподобных факторов роста 1 и 2. Продукция инсулина в период полового созревания увеличивается примерно на 30%.
Гормональные изменения способствуют биологическим, морфологическим и психологическим изменениям, наблюдаемым в подростковом возрасте.
Подростковый возраст, в отличие от пубертатного периода, включает в себя не только физические изменения, связанные с половым созреванием, но и более широкие эмоциональные и психологические признаки взросления. Эмоциональные и психологические изменения связаны с физическим созреванием, а также с влиянием социокультурных факторов. Изменения ощущений и поведения подросткового возраста сложны, но обычно достаточно предсказуемы.
б) Физические изменения. В физическом развитии девочки опережают мальчиков по динамике роста, у них развиваются молочные железы, начинают расти лобковые волосы. На пике скорости роста обычно начинаются менструации. У мальчиков половое созревание начинается с увеличения яичек, после которого следует скачок роста и начинают расти волосы на лобке.
В клинической практике для документирования физических изменений, происходящих в период полового созревания, используют классификацию Таннера (рис. 2). Средний возраст начала полового созревания (в Великобритании) составляет примерно 11 лет для девочек и 12 лет для мальчиков, но нормальные сроки полового созревания имеют очень широкий диапазон. На возраст наступления полового созревания детей в большей степени влияют семейный анамнез (начало пубертата у родителей) и масса тела (у детей с повышенной массой тела половое созревание наступает раньше).
Рисунок 2. Стадии полового созревания по Таннеру
Тенденция к избыточности питания и распространенность ожирения приводит к более раннему началу пубертатного периода. Под задержкой полового созревания понимают время его наступления, более чем на 2,5 стандартных отклонения превышающее средний показатель по стране. Если к этому моменту половое созревание не происходит, может потребоваться обследование для определения первопричины такой задержки. У многих детей, страдающих хроническими заболеваниями, наблюдается задержка наступления полового созревания, поскольку хроническая патология может замедлять рост и вызывать функциональный гипогонадотропный гипогонадизм. У детей с хроническими воспалительными заболеваниями прием глюкокортикоидов также замедляет динамику роста.
Для точной оценки костного возраста можно использовать рентгенографию левого запястья. При костном возрасте, отстающем от календарного более чем на 2 года, необходимо проведение дальнейшего обследования.
в) Когнитивные и поведенческие изменения. По мере того как молодые люди взрослеют и переходят из раннего в поздний подростковый возраст, на смену жизни в семье родителей приходит личная независимость. Для нее характерна смена эгоцентризма, появление чувства неловкости и беспокойства о том, чтобы быть таким, как и все. Затем появляется уверенность в себе и приходит осознание снижение авторитета родителей и других людей. В позднем подростковом возрасте молодые люди достигают должной уверенности в себе, эмоциональной стабильности и способности продумывать интересующие их вопросы. Наконец, молодые люди начинают развивать устойчивые системы убеждений, автономию и независимость. Со временем ослабевает конфликт с родителями и другими лицами за авторитет и наступает полная зрелость.
С точки зрения познания происходит смена заинтересованности в решении сиюминутных задач, получении быстрых результатов и желания моментального удовлетворения своих потребностей на беспокойство о будущем и больший фокус на долгосрочных жизненных планах. В подростковом возрасте проясняются проблемы сексуальности и межличностных отношений, и у молодых людей вместо ранее существовавшей неловкости и неуверенности в себе возникает более уверенное ощущение своей сексуальной идентичности, что затем приводит к развитию более серьезных и долгосрочных отношений.
С точки зрения морали и ценностей молодые люди переходят от периода авантюрного поведения и экспериментов к пониманию потенциальных последствий такого поведения для их будущего здоровья и благополучия. У молодежи появляется больше возможностей для формулировки личных целей, они уделяют больше внимания самооценке. Наконец, семейные, социальные и культурные традиции вновь обретают свое прежнее значение. К тому времени, когда молодые люди выходят из подросткового возраста, они, как правило, становятся более проницательными и больше внимания уделяют своему благополучию в перспективе.
Именно развитие этих более зрелых качеств личности важно для формирования более активной позиции по отношению к собственному здоровью, что необходимо для правильного функционирования в рамках модели предоставления медицинской помощи взрослому населению. Развитие у некоторых подростков может несколько отклоняться от данной модели, но динамика вышеописанных ощущений и форм поведения, как правило, считается нормой для каждой стадии подросткового возраста. Понимание этих изменений в эмоциональной и психологической сфере лежит в основе подходов, необходимых для лечения хронических заболеваний у подростков старшей возрастной группы и молодежи.
г) Лабораторные и инструментальные исследования. В подростковом возрасте продолжается рост костной ткани, а также других органов и систем, что может повлиять на интерпретацию результатов ряда исследований. К примеру, в процессе полового созревания происходит слияние эпифизов с метафизами, по мере роста скелета увеличивается минерализация и плотность костной ткани, изменяются референсные значения ряда биохимических показателей.
Большинство из этих изменений в пубертатном периоде происходит постепенно, гораздо реже в биохимии крови можно отметить резкую динамику показателей. При анализе результатов исследований у подростков до достижения ими половой зрелости необходимо использовать скорректированные по возрасту референсные биохимические значения. В период с младенчества и до достижения полового созревания происходят также биохимические изменения состава биологических жидкостей организма.
Ключевые изменения биохимических маркеров приведены в табл. 4. Более подробная информация о референсных значениях для конкретных показателей суммирована в табл. ниже. Так, повышение уровня ЩФ в подростковом возрасте обусловлено активностью изофермента костной ткани, вырабатываемого остеобластами во время интенсивного роста скелета. Выявление повышенной активности ЩФ в подростковом возрасте при нормальных значениях других маркеров функционального состояния печени (включая активность γ-глутамилтрансферазы) не требует проведения дальнейшего обследования.
В целом в отсутствие серьезной патологии референсные значения большинства биохимических показателей сопоставимы у девочек в период полового созревания и у женщин в менопаузе, а также у мальчиков в период полового созревания и у мужчин среднего возраста.
