а) Характеристика медицинских проблем, возникающих в пожилом возрасте. Проблемно ориентированный подход крайне важен в гериатрии. Большинство медицинских проблем имеет несколько причин, и у пациента редко оказывается единственный диагноз, объясняющий все жалобы. Необходимо учитывать все сопутствующие факторы, обращая особое внимание на детали.

У двух пациентов с одной и той же жалобой могут оказаться совершенно разные диагнозы. Для проведения дифференциального диагноза требуются широкие медицинские знания, а также навыки лечения коморбидных состояний. Заболевания у пожилых пациентов протекают с определенными особенностями.

1. Несвоевременное обращение за медицинской помощью. Многие люди независимо от возраста могут объяснять свое плохое самочувствие возрастом и не предъявлять жалобы в течение длительного времени, прежде чем обратиться к специалисту. Сопутствующие заболевания также могут способствовать несвоевременному обращению за медицинской помощью.

Так, у пациента с ограниченной мобильностью после перенесенного инсульта стенокардия может проявиться только при выраженной обструкции коронарных артерий, так как пациент не мог выполнять такие физические нагрузки, которые привели бы к появлению симптомов на более ранней стадии заболевания.

2. Атипичная клиническая картина. Инфекционное заболевание может манифестировать делирием без клинических проявлений поражений каких-либо органов. Инсульт может привести к падению в отсутствие очаговой неврологической симптоматики. При инфаркте миокарда могут появиться жалобы на общую слабость и утомляемость без болей в грудной клетке и одышки. Причины таких атипичных проявлений заболеваний не всегда легко установить.

В пожилом возрасте меняется восприятие боли, что может объяснить отсутствие характерных симптомов. Пирогенные реакции в пожилом возрасте ослабевают, поэтому инфекционный процесс заподозрить сразу может быть затруднительно. Когнитивные нарушения могут ограничивать способность пациента правильно рассказать свой анамнез.

3. Острое состояние или ухудшение. Атипичные проявления заболеваний у «хрупких» пожилых пациентов включают неспособность выполнить обычное действие, обнаружение пациентов лежащими на полу, бредовую симптоматику и впечатление, что пациент «не стоит на ногах», но все вышеуказанное не является диагнозами. Всегда следует учитывать вероятность того, что причиной такого состояния могло стать острое заболевание.

Чтобы определить, является ли текущее состояние пациента отличным от обычного, необходимо расспросить об этом родственников или ухаживающих за пациентом лиц. Обследования, направленные на выявление остро возникшей проблемы, не дадут результатов у пациента, ухудшение состояние которого происходило в течение нескольких месяцев, но могут быть особо важны, если поведение пациента изменилось внезапно.

4. Мультиморбидность. Из-за высокой распространенности коморбидной патологии жалобы у пожилых пациентов могут укладываться в самые различные диагнозы. Зачастую можно обнаружить не одну причину для каждой отдельно взятой жалобы, и нередко к ее возникновению приводят побочные эффекты препаратов. Падение пациента можно объяснить наличием остеоартрита коленных суставов, развитием ортостатической гипотензии на фоне приема диуретиков при АГ или плохим зрением вследствие катаракты.

Для предотвращения дальнейших падений должны учитываться все эти факторы, и данный принцип должен быть положен в основу оценки любых других жалоб у лиц пожилого возраста.

б) Подход к оценке жалоб, возникающих у лиц пожилого возраста. Медицинские проблемы, часто возникающие у пациентов пожилого возраста, далее будут описываться раздельно, однако на практике такие пациенты могут обращаться сразу с несколькими жалобами одновременно: например, с сочетанием делирия, недержания мочи и падений. Некоторые из них могут иметь общие причины, а одни состояния могут провоцировать развитие других.

Алгоритм анализа медицинских проблем у пожилого пациента можно кратко описать следующим образом.

• Выясните альтернативную версию анамнеза. Узнайте про обычное состояние пациента с точки зрения его активности и ментальных функций у родственника или у лиц, осуществляющих уход. Свяжитесь с ними по телефону, если пациент пришел на прием один.

• Проверьте список принимаемых препаратов. Были ли недавно внесены какие-либо изменения в назначениях?

• Исключите возможные причины развития острых состояний (табл. 3).

• Выявите и по возможности устраните факторы риска. Это зависит от конкретной жалобы.

в) Падения. Около 30% лиц старше 65 лет падают не менее одного раза в год, а лица старше 80 лет — более чем в 40% случаев. Хотя только 10-15% падений приводят к серьезным травмам, практически все остеопоротические переломы у пожилых людей вызваны падениями. Сенильный остеопороз способствует резкому росту частоты переломов шейки бедра и других остеопоротических переломов, но наиболее важным фактором является повышенный риск падений (рис. 1).

Падения также приводят к потере уверенности и чувству страха, и зачастую они являются последней каплей, которая заставляет пожилого человека принять решение о переезде в дом престарелых (для РФ практически неактуально). Тактика лечения зависит от основной причины падений.

1. Острые состояния. Падения являются распространенным атипичным проявлением острых состояний у «хрупких» пациентов. Снижение резервных возможностей нервной системы у пожилых людей приводит к тому, что они плохо сохраняют равновесие при остро возникших состояниях. Подозрение на развитие последних становится еще больше, если падения происходят в течение нескольких дней подряд. Наиболее частые причины включают инфекционные заболевания, инсульт, нарушение обмена веществ и сердечную недостаточность.

Для их диагностики необходимо тщательное обследование (см. табл. 3). Важно также установить, не был ли пациенту недавно назначен новый препарат, среди побочных эффектов которого перечислены падения (например, психотропное или антигипертензивное средство). После успешного лечения остро возникшего состояния падения могут прекратиться.

2. Синкопе. Одной из причин падений у пожилых людей являются синкопальные состояния. Первостепенное значение имеет сбор данных у очевидцев, присутствовавших при падении пациента: сами пациенты могут не помнить о своем падении. Если сам пациент или очевидец его падения утверждает, что оно сопровождалось потерей сознания, необходимо провести определенное обследование.

3. Механические и повторяющиеся падения. Пациентам, утверждающим, что они споткнулись и упали, тем, кто не может воспроизвести обстоятельства падения, тем, кто падал более одного раза за последний год и имеющим проблемы с равновесием во время выполнения теста «Встань и иди», требуется проведение дальнейшего обследования. Повторяющиеся падения обычно происходят у «хрупких» пациентов, имеющих множественные проблемы со здоровьем и хронические заболевания.

Очевидно, что такие пациенты могут упасть в результате острого состояния или вследствие обморока, но риск повторного падения у них сохранится даже при излечении острого состояния.

Необходимо рассмотреть факторы риска падений (табл. 4). При выявлении проблем с силой в мышцах, нарушений равновесия или зрения, а также при наличии когнитивных нарушений требуется обследование для установления причин данных состояний, и, при необходимости, должно быть начато лечение. Тщательная оценка походки пациента может натолкнуть врача на мысль об основном диагнозе (табл. 5). Часто выявляемые патологии включают цереброваскулярные заболевания, болезнь Паркинсона и остеоартрит крупных суставов.

У пациентов следует рассчитывать риск перелома при помощи таких медицинских калькуляторов, как FRAX и QFracture. У пациентов с 10-летней вероятностью тяжелого перелома более 10% также необходимо определять минеральную плотность костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (сцинтиграфии).

4. Профилактика падений и переломов. Падения можно предотвратить, воздействуя на различные факторы риска (табл. 6). Наиболее эффективным вмешательством является тренировка равновесия и силы под руководством физиотерапевтов и специалистов по лечебной физкультуре; альтернативой этому может быть обучение тай-цзи (вариант произношения — тай-чи; популярная оздоровительная китайская гимнастика), имеющему хорошую доказательную базу.

Специалист по трудотерапии может провести оценку домашней обстановки пациента для выявления потенциально опасных зон, а также предложить установить индивидуальные средства оповещения, чтобы пациенты могли вызвать помощь при очередном падении. Рациональное назначение психотропных препаратов может уменьшить выраженность седативного эффекта, хотя многие пожилые пациенты не хотят совсем прекращать прием снотворных.

При ортостатической гипотензии (снижение систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. или диастолического АД более чем на 10 мм рт.ст. при переходе из положения лежа на спине в положение стоя) может помочь уменьшение дозы или отмена антигипертензивных средств. Убедительных данных в пользу лечения ортостатической гипотензии нет, но такие препараты, как флудрокортизон и мидодрин, иногда используются для уменьшения головокружения в положении стоя.

Другие вмешательства, такие как удаление катаракты и коррекция заболеваний ног, также могут улучшить состояние проблемы у пациентов с падениями.

При диагностике остеопороза следует рассмотреть необходимость проведения его медикаментозного лечения. Было показано, что у очень «хрупких» больных, находящиеся в домах престарелых, назначение кальция и витамина D3 снижает частоту падений и переломов, по-видимому, вследствие положительного влияния на минеральную плотность костной ткани и нервно-мышечную проводимость. Однако прием биологически активных добавок не снижает риск падений в других, менее «хрупких» группах, и очень высокие дозы витамина D могут парадоксальным образом увеличивать риск падений и переломов.

В Великобритании государственная политика и рекомендации Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи по предотвращению падений привели к созданию специальных служб по профилактике падений и переломов в разных областях страны (в России в рамках федерального проекта «Старшее поколение» геронтологами разработана программа профилактики падений и переломов у лиц старше 65 лет, которая должна заработать на территории страны к 2024 г.).

г) Головокружение. Головокружение — широко распространенный симптом, встречающийся, по данным популяционных исследований, не менее чем у 30% лиц старше 65 лет. Оно само по себе может нарушать жизнедеятельность, а также является фактором риска падений. Остро возникшее головокружение обычно не вызывает затруднений при диагностике, и частые причины его возникновения включают:
• артериальную гипотонию на фоне аритмии, инфаркта миокарда, желудочно-кишечного кровотечения или ТЭЛА;
• инсульт мозжечка;
• вестибулярный нейронит.

Хотя у пожилых людей чаще отмечаются рецидивирующие эпизоды головокружения и зачастую им трудно описать свои ощущения, наиболее эффективным способом установления причин (-ы) развития данной жалобы является определение, что из нижеследующих проявлений преобладает (даже при наличии более одного признака):
• дурнота, указывающая на снижение перфузии головного мозга;
• вертиго (ощущение, что все вокруг крутится), указывающее на поражение лабиринта или ствола головного мозга;
• неустойчивость в положении стоя, указывающая на поражение суставов или заболевания нервной системы.

У пациентов с дурнотой необходимо исключить органическое поражение сердца (например, стеноз устья аорты) или аритмию, но наиболее частыми причинами данного симптома в пожилом возрасте являются нарушения вегетативного контроля сердечно-сосудистой системы, такие как вазовагальный синдром и ортостатическая гипотензия. Антигипертензивные препараты могут усугублять данные состояния.

Вертиго у пожилых пациентов чаще всего связано с доброкачественным позиционным головокружением, но при наличии других симптомов или признаков поражения ствола головного мозга необходимо проведение МРТ для исключения опухоли мостомозжечкового угла.

д) Делирий. Делирий — это синдром преходящей обратимой когнитивной дисфункции, которым страдают до 30% пожилых пациентов в стационаре.

е) Недержание мочи. Недержание мочи определяется как непроизвольное мочеиспускание. Пациенты обращаются к врачу, когда недержание оказывается достаточно значимым и становится для них социальной и гигиенической проблемой. Недержание мочи возможно во всех возрастных группах, но его распространенность увеличивается в пожилом возрасте, затрагивая около 15% женщин и 10% мужчин старше 65 лет. В тяжелых случаях возможно появление поражений кожи, а также ограничение пациента в социальном плане.

Хотя возрастные изменения в нижних отделах мочевыводящих путей предрасполагают пожилых людей к недержанию мочи, это не является неизбежным спутником старения и требует обследования и соответствующего лечения. Недержание мочи в пожилом возрасте часто индуцируется острым состоянием и обычно имеет много причин (рис. 2).

Первоначальная оценка должна быть направлена на выявление и устранение предрасполагающих факторов к развитию данного состояния. Если недержание не удается устранить, необходимо продолжить поиск причин и проводить лечение.

• Императивное (ургентное) недержание мочи обычно связано с гиперактивностью детрузора (мышцы-сжимателя) мочевого пузыря и приводит к частым императивным мочеиспусканиям.

• Стрессовое недержание, мочи наблюдается почти исключительно у женщин и связано со слабостью мышц тазового дна, что приводит к подтеканию мочи при повышении внутрибрюшного давления, например при кашле. Этот процесс может осложняться атрофическим вагинитом на фоне дефицита эстрогенов в пожилом возрасте; лечение проводится с использованием маточных колец, содержащих эстрогены.

• Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря чаще всего наблюдается у пожилых мужчин с увеличением предстательной железы, что препятствует оттоку из мочевого пузыря.

У пациентов с деменцией или перенесших тяжелый инсульт лечение может оказаться неэффективным, поскольку ингибирующие сигналы для опорожнения мочевого пузыря от лобной коры утрачиваются. Целесообразно использование таймера (или других «напоминалок») о необходимости посещения туалета. За исключением случаев недержания мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, катетеризацию мочевого пузыря никогда не стоит рассматривать как терапию первого ряда, однако она может потребоваться как радикальное средство при повреждении кожных покровов или ухудшении качества жизни.

ж) Назначение и отмена (депрескрайбинг) лекарственных препаратов. Большое количество сопутствующих заболеваний, имеющихся у пациентов пожилого возраста, часто приводит к полипрагмазии. Полипрагмазией считают одновременное назначение четырех ЛС и более (четкого определения числа препаратов, считающихся полипрагмазией, не существует), при котором возрастает частота неблагоприятных исходов, включая падения, госпитализацию и повышенный риск смерти. Некоторые из этих исходов могут быть вызваны лекарственными взаимодействиями и нежелательными эффектами, а другие могут быть обусловлены исходной поли-морбидностью, в связи с чем и назначалось такое число препаратов.

С учетом вышесказанного крайне важно, чтобы все назначения для пожилых людей были оправданными. Большинство пожилых пациентов принимают несколько препаратов, так как они необходимы для лечения имеющихся различных заболеваний (табл. 7). Однако с возрастанием числа ЛС повышается риск возникновения НЛР. Они могут привести к появлению новых симптомов, патологических проявлений при физическом осмотре и отклонениям от нормы результатов лабораторных исследований (табл. 8). Обычно НЛР становятся причиной около 5% от общего числа госпитализаций, но у пациентов старше 65 лет этот показатель составляет до 20%. Риск полипрагмазии усугубляется возрастными изменениями, влияющими на фармакодинамику и фармакокинетику, а также нарушением механизмов гомеостаза, таких как барорецепторные реакции, поддержание объема циркулирующей крови и электролитного баланса.

Именно поэтому пожилые пациенты особо чувствительны к лекарственным препаратам, вызывающим ортостатическую гипотензию или гиповолемию (см. табл. 8). Увеличение количества принимаемых препаратов также ведет к возрастанию числа нарушений схем их приема.

Клинические проявления НЛР разнообразны, поэтому при любой жалобе в пожилом возрасте всегда следует рассматривать вероятность того, что именно ЛС привело к развитию НЛР. Если данный механизм остается нераспознанным, то обычно назначается другой препарат для лечений того же заболевания, что может только усугубить ситуацию. Лучшим вариантом является отмена или уменьшение дозы препарата, вызвавшего проблему, либо назначение альтернативного лечения.

- Правильное назначение и отмена (депрескрайбинг) лекарственных средств. Для правильного назначения препаратов принципиально важным является уверенность в том, что препарат назначается только в целях достижения целей и пожеланий, высказанных со стороны пациента. Бездумное следование клиническим рекомендациям может быстро привести к полипрагмазии, что не является правильным. Некоторые ЛС (например, длительный прием НПВС) не слишком подходят пожилым пациентам, так как значительно чаще вызывают у них побочные эффекты.

Другие препараты, такие как статины и бисфосфонаты, не имеют убедительных доказательств эффективности у лиц преклонного возраста, которые не смогут прожить настолько долго, чтобы реально получить пользу от их приема.

Отмена (депрескрайбинг) препаратов у пожилых людей важна не меньше, чем их назначение. Необходимо регулярно просматривать список назначенных препаратов для оценки целесообразности продолжения их приема, их эффективности, отсутствия побочных эффектов и для выяснения у пациента соблюдения назначенных схем. Если хотя бы по одному из данных вопросов в отношении какого-либо препарата возникают проблемы, то такой препарат следует отменить.

Возможно, данный процесс потребует дополнительного контроля, понадобится постепенное уменьшение дозы, чтобы не вызвать феномена отдачи или синдрома отмены. В этой связи следует информировать пациента или ухаживающих за ним лиц о необходимости приносить с собой на визит к врачу все принимаемые препараты, а не просто полагаться на предыдущие записи в медицинской документации. Данный анализ необходимо проводить регулярно, а не только при острых ситуациях, например после падения или при экстренной госпитализации в стационар.

з) Другие медицинские проблемы у лиц пожилого возраста. Широкий спектр других проблем у пожилых людей затрагивает многие медицинские сферы. Уход за терминальными пожилыми больными также является важным аспектом клинической гериатрии. Соответствующие разделы, посвященные данной теме в других главах, перечислены в табл. 9.

В таблицах с пометкой «Пожилые пациенты» приведены нюансы клинических проявлений или тактики ведения пациентов в данной возрастной группе, отличающиеся от таковых для лиц молодого возраста.

- Вернуться в раздел "Внутренние болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.10.2023