Поведение подростка, сопряженное с высоким риском для жизни - кратко с точки зрения внутренних болезней
Подростковый возраст у ряда лиц сочетается с особенностями поведения, имеющими высокий риск для жизни. Это следует иметь в виду, собирая анамнез у пациента, переходящего из педиатрического учреждения в медучреждение для взрослых (табл. 8). Подростки, с детства страдающие хроническими заболеваниями, более склонны к поведению, угрожающему их здоровью, и имеются данные о взаимосвязи между плохими исходами болезней и поведением, сопряженным с риском для жизни, в подростковом периоде.
Во всем мире основными причинами смертности среди подростков являются травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях, инфицирование ВИЧ, самоубийства, инфекции нижних дыхательных путей и межличностное насилие. Многие летальные исходы связаны с опасным поведением подростков, в частности с чрезмерным употреблением алкоголя и приемом наркотиков. Рискованный тип поведения у подростков может приводить и к другим нефатальным последствиям: чрезмерное употребление алкоголя влечет за собой травматизацию при дорожно-транспортных происшествиях, сексуальному насилию и незащищенному сексу, а также к межличностному насилию, когда подросток может стать как насильником, так и жертвой.
Существует целый ряд теорий об изменениях, происходящих в нервной системе и приводящих к формированию такого типа поведения у молодежи. Примерно в 11 лет в префронтальной коре и теменных долях начинается период синаптического прунинга («подрезки») аксонов. Предполагается, что эти изменения представляют собой начало процесса усиления контроля лобной доли над другими участками мозга. Процесс сепарирования, происходящий в то же самое время, предрасполагает подростка к рискованному поведению и импульсивным поступкам: фронтостриарные круги созревают относительно рано и подталкивают подростка к «взрослому поведению», такому как употребление алкоголя, наркотиков и половые контакты, которые несут потенциальные риски для здоровья. На данном этапе префронтальная кора не достигает зрелости настолько, чтобы человек был способен адекватно оценить возможные риски.
Префронтальная кора и ее связи структурно не способны обеспечить достаточный контроль. Считается, что разрыв в созревании контроля префронтальной коры над системами поиска удовольствия в головном мозге несет ответственность за образ жизни, сопряженный с риском и характерный для подросткового периода.
В ряде исследований были изучены личность и другие факторы, которые способствуют различным видам рискованного поведения в подростковом возрасте: по существу, мальчики и девочки могут воспринимать любую активность как рискованную и, следовательно, с меньшей вероятностью будут действовать таким образом. Юноши постарше, а также лица с более низким уровнем образования чаще предрасположены к рискованным действиям.
Специфические защитные факторы включают наличие высокой самооценки и сильной ориентации на внутренний контроль; молодые люди, ощущающие меньший контроль над собой и над собственным поведением, с большей вероятностью будут совершать действия, сопряженные с высоким риском. Многие подростки с тяжелыми хроническими заболеваниями в своей среде не имеют влияния на других и предрасположены к тому, чтобы вести более рискованный образ жизни. Примеры такого поведения, связанного с высоким риском, включают не только употребление алкоголя и наркотиков, но и отсутствие приверженности приему препаратов и другим аспектам лечения, например, соблюдению диеты при сахарном диабете.
Корректировать поведение подростков нелегко. Одних воспитательных мер для успешного влияния на них недостаточно; так, подросткам известно о мерах профилактики заболеваемости ВИЧ-инфекции, но многие их не используют. Врачи, длительно наблюдающие подростков, находящихся в переходном возрасте, вносят неоценимый вклад в их становление как взрослых индивидуумов, поскольку именно в данный период формируется отношение к своему здоровью и образу жизни. Более 90% курильщиков начинают курить в подростковом возрасте, и в этот же период формируются особенности пищевого поведения и физическая активность.
Понимание потребностей молодежи в собственной независимости, хорошая коммуникация со стороны врача и вовлечение молодых людей в процессы, связанные с поддержанием собственного здоровья, помогают улучшить отдаленные результаты при хронических заболеваниях.
а) Незапланированная беременность. Во многих странах мира первая беременность у женщин часто наступает во время или сразу по окончании подросткового возраста. Первая беременность в среднем наступает примерно в 19 лет в Индии и некоторых других странах Азии, в 25 лет в США и в 30 лет в Австралии и Западной Европе. Частота наступления беременности в подростковом возрасте остается высокой во всех странах мира (табл. 9). В Великобритании одна из шести беременностей является незапланированной, а 1,5% женщин в возрасте 18-45 лет ежегодно сталкиваются с незапланированной беременностью. Именно поэтому крайне важно действовать на опережение и обсуждать вопросы, связанные с репродуктивным здоровьем, с молодежью до и во время наступления переходного возраста, а также в самом начале вхождения во взрослое состояние.
У молодых людей с тяжелыми хроническими заболеваниями имеется ряд дополнительных факторов, которые необходимо учитывать при обсуждении продолжения рода, и это обсуждение нужно проводить задолго до начала процесса планирования семьи. Врачам общей практики не нужно организовывать консультирование вместе с организацией сложных генетических исследований, но они должны обсуждать риски развития распространенных наследственных и многофакторных хронических заболеваний, многие из которых имеют генетическую составляющую.
б) Клиническая картина заболеваний. Почти во всех клинических ситуациях существует вероятность того, что молодой человек с серьезным хроническим заболеванием, возникшим в детстве, перейдет под медицинское наблюдение к специалистам, занимающимся здоровьем взрослых. Применяя вышеописанный систематический подход к ведению уязвимой группы пациентов переходного возраста и фокусируя внимание на вопросах, актуальных и важных для каждого конкретного пациента, можно улучшить лечение и его результаты. Ключевые вопросы, касающиеся наиболее часто встречающихся хронических заболеваний у подростков, обсуждаются ниже.
в) Болезни нервной системы:
1. Эпилепсия. Эпилепсия — хроническое заболевание, отличительной чертой которого являются рецидивирующие неспровоцированные судороги. Эпилепсия, развившаяся в детстве, в отличие от заболевания, манифестировавшего во взрослом возрасте, реже вызвана злокачественными новообразованиями центральной нервной системы, а противосудорожные препараты первого ряда эффективны примерно в 80% случаев. Более вероятно, что у молодых людей, которые продолжают страдать эпилепсией и получать противосудорожную терапию по завершении подросткового периода, имеется подлежащая органическая патология головного мозга, такая как детский церебральный паралич, либо более сложные эписиндромы. У многих из них эпилепсия может вызвать трудности в обучении и приводить к ряду других неврологических нарушений.
В переходном периоде эпилепсия сопряжена с целым рядом медицинских проблем. Приверженность медикаментозной терапии может быть низкой, что в свою очередь приводит к увеличению смертности, а также к более высокой частоте госпитализаций, включая отделения неотложной помощи. Напротив, высокая приверженность с самого начала лечения эпилепсии связана с более длительным межприступным периодом и достоверно меньшим числом припадков через 4 года. Эпилепсия также может повлиять на будущее трудоустройство молодых людей, так как на фоне проводимого лечения примерно у 30% пациентов все равно будут возникать изолированные приступы. Именно поэтому определенные виды деятельности, такие как работа в аварийных службах или вооруженных силах, пилотирование самолетов или вождение грузовых транспортных средств, вряд ли будут им доступны.
В свою очередь, ограничение на вождение автомобилей может также уменьшать возможности реализации в других профессиональных сферах. Молодых женщин с эпилепсией следует информировать о том, что эффективность оральных контрацептивов снижается при их совместном применении с противоэпилептическими препаратами, индуцирующими активность печеночных ферментов. Им также следует сообщать о потенциале тератогенного действия многих противоэпилепти-ческих препаратов, особенно вальпроата натрия, применения которого во время беременности по возможности необходимо избегать. Всех молодых девушек с эпилепсией желательно консультировать до зачатия, а также при планировании беременности рекомендовать прием фолиевой кислоты для снижения риска развития дефектов нервной трубки у плода.
Употребление алкоголя в умеренных количествах у большинства пациентов не приводит к ухудшению контроля над приступами, но отказ от алкоголя у зависимых пациентов может провоцировать припадки. Следует также категорически избегать употребления алкоголя в больших количествах. Информация о рисках использования марихуаны при эпилепсии отсутствует, но ее регулярное употребление в сочетании с чрезмерным употреблением алкоголя отрицательно влияет на приверженность лекарственной терапии и повышает судорожную активность.
2. Детский церебральный паралич. Детский церебральный паралич представляет собой ряд непрогрессирующих неврологических нарушений, присутствующих с момента рождения или возникающих в раннем детстве. Хотя неврологическая патология со временем не нарастает, возможно появление прогрессирующей моторной дисфункции, связанной с повышенной спастичностью, и развитие прогрессирующей судорожной активности.
Пациенты с тяжелым детским церебральным параличом имеют особые проблемы во время переходного возраста и начала взрослой жизни. У таких пациентов заболевание может сопровождаться развитием пара- или квадриплегии, а большинство лежачих больных имеют значительные расстройства интеллекта. Пациенты данной группы не могут жить самостоятельно в зрелом возрасте и нуждаются в пожизненном уходе. Оказание медицинской помощи этим лицам сопряжено с рядом проблем, включая осознание своих возможностей и предоставление согласия на лечение. К другим медицинским проблемам можно отнести гастроэзофагеальный рефлюкс (часто связанный со снижением моторики нижнего отдела пищевода), судороги и проблемы с глотанием, часто требующие установки желудочного зонда.
Таким пациентам, как правило, необходим целый комплекс мероприятий по уходу, который выполняет междисциплинарная медицинская команда. Существуют риски жестокого обращения с пациентами с тяжелой инвалидностью или недостаточно качественного ухода за ними, что необходимо принимать во внимание при возникновении нетипичных проблем или необычных проявлений заболевания. В зависимости от тяжести состояния пациента может потребоваться обсуждение с родственниками и ухаживающими за пациентом лицами медицинского сопровождения умирающего.
3. Мышечная дистрофия. Мышечные дистрофии представляют собой группу заболеваний, которые вызывают прогрессирующую слабость и потерю мышечной массы. Внутри группы виды мышечных дистрофий различаются в зависимости от локализации поражения, выраженности слабости, а также скорости прогрессирования заболевания и его симптомов. Все наследственные мышечные дистрофии, которые манифестируют в детском возрасте, нуждаются в активном лечении в подростковом периоде. Одним из наиболее частых и тяжелых состояний является мышечная дистрофия Дюшенна, при которой наблюдается прогрессирующее снижение двигательной активности в сочетании с дисфункцией сердечной мышцы вследствие развития кардиомиопатии, а также дыхательной недостаточностью, требующей респираторной поддержки при дальнейшем прогрессировании заболевания.
Врачи должны удостовериться, что вся семья пациента осведомлена о наследственном характере заболевания. Женщины — носители гена мышечной дистрофии Дюшенна иногда отмечают мышечную усталость и могут иметь повышенный риск развития кардиомиопатии, у них существует вероятность передачи заболевания по наследству потомству мужского пола. В среднем пациенты с мышечной дистрофией Дюшенна доживают до позднего подросткового возраста или до начала третьей декады, а пациенты с менее тяжелыми мышечными дистрофиями (например, мышечная дистрофия Беккера) — до 30-летнего возраста. Хотя фертильность у таких пациентов снижена, молодые люди, страдающие данной патологией, теоретически могут зачать ребенка. Дети мужского пола не будут иметь признаков заболевания, а все младенцы женского пола станут его носителями.
По мере прогрессирования мышечной дистрофии необходимо комплексное лечение с участием мультидисциплинарной команды специалистов. Лечение должно включать оценку необходимости в проведении искусственной вентиляции легких, потребность в которой в конечном счете возникает у большинства пациентов. В настоящее время эффективного лечения данной патологии нет. Показано, что глюкокортикоиды (0,75 мг/кг в сутки) увеличивают мышечную силу, однако их применение повышает риск развития остеопороза и переломов позвоночника. В целях замедления прогрессирования заболевания разрабатываются новые подходы к лечению пациентов с нонсенс-мутациями. Один из подходов включает назначение препарата «Аталурен» (в РФ препарат на данный момент не зарегистрирован, проводятся его клинические испытания), который способствует связыванию молекул транспортной РНК в центре связывания стоп-кодонов с несовпадением в одном основании (почти родственные транспортной РНК).
Это приводит к образованию непроцессированного белка с заменой аминокислоты, а не процессированного нефункционирующего белка. Пациенты с мышечной дистрофией Дюшенна обычно нуждаются в социальной и финансовой поддержке. Важно обсудить с пациентом и членами семьи нюансы медицинского сопровождения в конце жизни.
Большое значение имеет подключение специалистов паллиативной помощи, а также психологическая, духовная и более широкая немедицинская поддержка.
г) Заболевания органов дыхания. Муковисцидоз. Муковисцидоз — наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, встречающееся у представителей европеоидной расы с частотой 1 на 2000-3000 человек. Проявления заболевания обусловлены дефектами в белке — переносчике ионов, который носит название «трансмембранный регулятор муковисцидоза» (cystic fibrosis transmembrane regulator). Благодаря улучшению возможностей поддерживающей терапии пациенты с данным заболеванием живут в Великобритании в среднем более 50 лет. Хорошо известно, что молодые люди с заболеваниями, сокращающими продолжительность жизни, сталкиваются с особыми проблемами во время подросткового периода: они часто демонстрируют поведение, сопряженное с высокими рисками, и это было особенно ярко выражено в прошлом, когда показатели выживаемости были низкими.
У таких больных отмечается низкая приверженность приему лекарств, применению длительной физиотерапии и использованию небулайзеров, что отрицательно влияет на исходы и выживаемость.
Пациенты нуждаются в особой поддержке для того, чтобы справиться с постепенным снижением функций организма, которое происходит в течение всей их взрослой жизни.
Вопрос фертильности и детородного потенциала сложен и заслуживает подробного обсуждения с пациентами. Такие беседы редко проводятся педиатром напрямую с пациентом в детском возрасте, но когда он подрастает, это возможно в присутствии родителей. У 98% мужчин с муковисцидозом отсутствует семявыносящий проток, а дисфункция семенных пузырьков приводит к низкому объему эякулята. Хотя мужчины страдают бесплодием, новые методы репродуктивной терапии, такие как внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоидов, позволяют пациенту с муковисцидозом стать отцом. Возможность вспомогательной репродукции следует обсуждать как можно раньше, чтобы люди могли сделать осознанный выбор на соответствующем этапе своей жизни. У женщин с муковисцидозом, имеющим удовлетворительный нутритивный статус и приемлемое состояние здоровья, фертильность сохранена, и на ранней стадии должно быть предложено медико-генетическое консультирование.
С женщинами, которые не планируют беременность, следует обсудить приемлемые методы контрацепции, поскольку наличие легочной гипертензии является абсолютным противопоказанием для применения комбинированных оральных контрацептивов. Женщины также должны быть проинформированы о влиянии антибиотиков на эффективность комбинированных оральных контрацептивов. Недавно были зарегистрированы новые низкомолекулярные препараты, направленные на коррекцию генетических причин муковисцидоза и предназначенные для приема внутрь, такие как люмакафтор и ивакафтор (еще одним препаратом является тезакафтор). Они могут частично исправлять функциональные дефекты трансмембранного регулятора муковисцидоза и улучшать исходы заболевания. Эти препараты оказывают положительное влияние на симптомы болезни и потенциально могут считаться болезньмодифицирующими препарата ми. Изучаются также другие подходы к лечению муковисцидоза, включая генную терапию и коррекцию мРНК.
д) Заболевания сердечно-сосудистой системы:
1. Врожденные пороки сердца. Врожденные пороки сердца представляют собой наиболее распространенную врожденную аномалию, затрагивающую около 1% новорожденных. Врожденные пороки сердца являются основной причиной смертности. Заболевания матери, такие как краснуха, применение тератогенных препаратов во время беременности, а также возраст отца играют определенную роль в патогенезе врожденных пороков сердца. Хотя некоторые хромосомные аномалии, такие как трисомия 13, 18 и 21 и моносомия X (синдром Тернера), ассоциированы с развитием врожденных пороков сердца, на их долю приходится только 5% случаев. Важное место занимают также микроделеция и мутации одиночного гена, например, при синдроме Ди Джорджи (микроделеция 22q11.2).
В целом наиболее частыми врожденными аномалиями клапанов являются стеноз устья аорты и стеноз устья легочной артерии. Наиболее распространенной структурной аномалией является дефект межжелудочковой перегородки.
Тяжесть врожденных пороков сердца существенно варьирует, но многие пациенты с состояниями, ограничивающими продолжительность жизни (обычно к ним относят сложные структурные аномалии, такие как тетрада Фалло или синдром гипоплазии левых отделов сердца), доживают до зрелого возраста. Целесообразно проведение генетического консультирования, так как существует 1-2%-й риск появления сердечной аномалии у потомков. Пациентов должен наблюдать кардиолог, имеющий опыт работы с пациентами с врожденными пороками сердца, поскольку это направление выделилось в своего рода микроспециализацию.
2. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия — генетически обусловленное сердечно-сосудистое заболевание, характеризующееся гипертрофией стенки левого желудочка, нарушением диастолического наполнения и развитием митральной регургитации. Данные изменения могут вызывать динамическую обструкцию левого желудочка, диастолическую и систолическую дисфункцию миокарда, а также приводить к повышению риска наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий. Гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию вызывают мутации, затрагивающие гены, которые кодируют синтез сократительных белков миокарда, и чаще всего заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия может впервые манифестировать в подростковом возрасте остановкой сердца или внезапной сердечной смертью.
Профилактическое генетическое обследование может быть целесообразно, но его интерпретация затруднительна из-за большого количества ассоциированных мутаций. В клинической практике можно использовать тщательный сбор семейного анамнеза с выявлением лиц высокого риска наследственной патологии. Если в семье не обнаружено генетической аномалии, родственникам первой степени родства может потребоваться проведение электрокардиографии и эхокардиографии. Поиск генетических аномалий может помочь выявить родственников, которым не требуется проведение эхокардиографии и особое клиническое наблюдение. Детям пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией следует каждые 3 года проводить скрининг на выявление заболевания до наступления половой зрелости, а далее — ежегодно до достижения 20-летнего возраста. Если в раннем взрослом возрасте признаки гипертрофической обструктивной кардиомиопатии отсутствуют, маловероятно, что данное заболевание разовьется позже.
е) Онкологические заболевания. По статистике, примерно у 1 на 500 детей в возрасте до 14 лет развивается рак. Наиболее часто встречается лейкоз, на долю которого приходится около 33% случаев детского рака. Следующими по распространенности являются опухоли центральной нервной системы: на их долю приходится около 25% всех случаев рака у детей. Пятьдесят лет назад 75% детей с диагнозом «рак» умирали, но в настоящее время общая выживаемость колеблется от 75 до 80%. У 60—70% молодых людей, переживших рак в детском возрасте, происходит инвалидизация по медицинским причинам (ятрогенные осложнения), а не вследствие первичного рака. Риск повторного развития рака возрастает в 3—6 раз, при этом абсолютный риск составляет около 10% в возрасте до 50 лет. Именно поэтому для таких пациентов важно находиться под наблюдением в подростковом возрасте и по его завершении.
Эндокринные и репродуктивные нарушения относят к наиболее распространенным отдаленным последствиям, выявляемым у 40—60% выживших после лечения рака. Бесплодие может развиться как у мужчин, так и у женщин, получавших цитотоксические препараты. Единственная возможность иметь детей у таких пациентов связана с замораживанием спермы или яйцеклеток до начала лечения. Другие отдаленные состояния включают гипопитуитаризм, дефицит гормона роста и задержку полового созревания (особенно у мальчиков) вследствие облучения головного мозга. Лучевая терапия на область шеи может вызвать гипотиреоз и увеличивает риск развития рака щитовидной железы. Облучение всего тела, предлагаемое в качестве условия для проведения пересадки костного мозга, влияет на функцию как яичников, так и яичек, а многие из используемых химиотерапевтических средств оказывают неблагоприятное воздействие на фертильность.
Угасание функции яичников, индуцированное химиотерапией, обычно является следствием применения высоких доз алкилирующих препаратов, таких как циклофосфамид, которые считаются независимыми факторами риска развития преждевременной недостаточности яичников.
В последние годы пациентам предлагают сохранение яйцеклеток и сперматозоидов, а вопросы фертильности обсуждают с родителями несовершеннолетних пациентов, но зачастую пациенты сами плохо понимают суть данного вопроса. Химиотерапия и лучевая терапия в детском возрасте значительно уменьшает яичниковый резерв. В сочетании с прогрессирующим снижением функции яичников, которое наблюдается у всех женщин в зрелом возрасте, существует значительный риск наступления преждевременной менопаузы или недостаточности яичников, которые наблюдаются у 8% перенесших опухолевое заболевание в детском возрасте. Молодые женщины должны иметь представление об этих рисках по мере взросления, чтобы планировать семью и образ жизни. Так, в этом случае бывает целесообразно заводить детей в более раннем возрасте.
Кардиомиопатия является еще одним осложнением терапии антрациклинами, такими как доксорубицин и даунорубицин. К серьезным кардиологическим осложнениям относят аритмии, дилатационную кардиомиопатию вследствие некроза кардиомиоцитов, стенокардию и инфаркт миокарда, возникающие из-за окклюзии или спазма сосудов.
В дополнение к физическим последствиям молодые люди, которые сталкивались с жизнеугрожающими заболеваниями в детском возрасте, могут испытывать психологические и семейные трудности, становясь взрослыми. Когнитивные нарушения чаще встречаются у детей, которые получали химиотерапию или лучевую терапию головного мозга, и включают снижение интеллекта, проблемы с памятью и вниманием, нарушение координации, личностные/поведенческие отклонения. Все это наслаивается на хорошо известные физические осложнения терапии рака в детском возрасте.
Понимание данных проблем привело к разработке активных программ наблюдения для пациентов детского возраста, победивших раковые заболевания, которые наиболее успешно применяются при комплексном ведении этих пациентов в мультидисциплинарных медучреждениях с участием онкологов, психологов и других узких специалистов.
ж) Заболевания почек. ХБП относят к одним из самых сложных хронических заболеваний, если она развивается в детском возрасте. Наиболее частые причины ХБП в детском и подростковом возрасте перечислены в табл. 10. Заболевания, приводящие к ХБП, различны, а многие из них не имеют специфического лечения, но подход к терапии прогрессирующей почечной недостаточности одинаков. Одобренное на международном уровне стадирование ХБП у детей отличается от такового у взрослых и приведено в табл. 11. У взрослых в определение ХБП включен уровень альбуминурии в связи с влиянием на исход. Однако аналогичные данные для детей отсутствуют, поэтому классификация по стадиям основана только на показателе СКФ. Большинству детей с III и более тяжелой стадией ХБП в конечном итоге потребуется гемодиализ, но сроки развития терминальной стадии могут существенно варьировать. Для замедления прогрессирования ХБП необходимо лечение вторичных факторов, которые, как известно, связаны с прогрессирующим снижением функции почек: АГ, протеинурии и анемии.
з) Трансплантация органов. Дети, находящиеся на гемодиализе, являются наиболее частыми реципиентами почечных трансплантатов в детстве. Трансплантация печени, сердца, легких и тонкой кишки — тоже хорошо известные процедуры, но выполняются менее часто. Несоблюдение режима иммуносупрессивной терапии в подростковом возрасте является важным фактором риска отторжения трансплантата. Официальные данные свидетельствуют о 10—15% случаев отторжения трансплантата из-за отсутствия приверженности лечению, но неофициальные могут быть и выше. Приверженность лечению среди подростков и молодежи является наиболее низкой. Помимо несоблюдения режимов иммуносупрессивной терапии, невыполнение требований к обследованию и посещению врача также отрицательно сказывается на лечении и исходе примерно у одного из восьми пациентов с пересаженной почкой. Низкая приверженность больше характерна для пациентов с более неблагоприятным психологическим статусом и проблемами в семье. Улучшение приверженности происходит по мере получения образования и усиления мотивационных факторов.
Около 50% трупных трансплантатов и около 68% трансплантатов от живых доноров все еще функционируют в течение 10 лет после трансплантации. Выживаемость детей и взрослых после трансплантации почки сопоставима.
Многие лекарства, применяемые в трансплантационной медицине и при заболеваниях почек, могут иметь долгосрочные эффекты и отдаленные последствия. Замедление роста, связанное с длительным применением глюкокортикоидов в детском возрасте, наблюдается даже в таких низких дозах, как 0,125 мт/кг в сутки. Интермиттирующие схемы терапии (прием препаратов через день) считают предпочтительными для детского возраста. Замедление роста на фоне терапии глюкокортикоидами является дозозависимым, и даже у детей с бронхиальной астмой, получавших ингаляционные глюкокортикоиды, сообщается о задержке роста в среднем на 1,2 см. Это может сопровождаться замедлением полового созревания, а также повышенным риском развития остеопороза в зрелом возрасте.
Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания хорошо известны как потенциально жизнеугрожающие осложнения у реципиентов трансплантатов паренхиматозных органов. Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания — это наиболее частые злокачественные новообразования, осложняющие трансплантацию паренхиматозных органов, на долю которых приходится 20% всех случаев рака. Они представляют собой различные лимфопролиферативные нарушения от инфекционного мононуклеоза и лимфоидной гиперплазии до злокачественной лимфомы. Большинство случаев посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний связаны с вирусом Эпштейна—Барр, который вызывает неконтролируемую пролиферацию В-клеток и образование опухоли. У 10% реципиентов трансплантатов паренхиматозных органов развиваются посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания, но риск их возникновения у пациентов до 20 лет почти в 4 раза выше, чем у пациентов в возрасте 20—50 лет.
Это различие объясняют главным образом развитием инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр, после трансплантации: большинство взрослых на момент трансплантации серопозитивны по вирусу Эпштейна-Барр, а следовательно, имеют меньший риск данного осложнения. Риск возникновения посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний зависит от вида трансплантации: кумулятивная частота посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний в течение 5 лет составляет 1-2% при трансплантации костного мозга и печени, 1-3% — почки, 2—6% — сердца, 2-9% — легких и 11-33% при трансплантации кишечника или пересадке нескольких органов. Различие между показателями, возможно, связано с различной степенью иммуносупрессии. Частота развития посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний является самой высокой в течение первого года после трансплантации, когда применяют самые высокие дозы иммунодепрессантов.
и) Сахарный диабет. Приверженность медикаментозному лечению и понимание его важности являются особой проблемой для подростков, у которых развитие сахарного диабета произошло в детском возрасте. Исследования у подростков с сахарным диабетом 1-го типа показали, что 25% не делали себе инъекции инсулина, 81% не соблюдали диету, а 29% не измеряли уровень глюкозы в крови и вносили в дневник самоконтроля фиктивные результаты. Было также показано, что течение сахарного диабета можно улучшить при соблюдении принципов программы перехода к самостоятельному контролю диабета, указанных в табл. 12.
Хороший контроль сахарного диабета особенно важен в подростковом возрасте, поскольку микроангиопатии часто развиваются именно в это время, хотя у пациентов с ранним дебютом сахарного диабета такие осложнения могут развиться раньше.
к) Заболевания желудочно-кишечного тракта. Воспалительные заболевания кишечника. Распространенность воспалительных заболеваний кишечника в детском возрасте постепенно увеличивается. В частности, рост заболеваемости болезнью Крона как у детей, так и у взрослых вызван, по-видимому, рядом еще не выясненных внешнесредовых факторов. Цели лечения пациентов с болезнью Крона представлены в табл. 13. Стандартный подход включает в себя особое энтеральное питание в жидком виде в течение 6—8 нед с использованием белковой (полимерной) формулы, которая ведет к первичной ремиссии у 80% детей. По эффективности это эквивалентно глюкокортикоидной терапии, но при этом улучшается нутритивный статус и лучше восстанавливаются слизистые оболочки. Глюкокортикоиды также могут назначаться для индукции ремиссии и лечения обострений, но их следует усиливать иммуносупрессивной терапией азатиоприном или метотрексатом.
Подростки и дети чаще, чем взрослые, нуждаются в биологических препаратах: 20% детей нуждаются в лечении ингибиторами ФНО-α, такими как инфликсимаб или адалимумаб. Примерно у 20% детей с болезнью Крона необходимо хирургическое вмешательство в течение 5 лет после постановки диагноза. Ограниченные резекции и стриктуропластика позволяют сохранить длину кишечника и предотвращают развитие синдрома короткой кишки.
У детей с язвенным колитом чаще, чем у взрослых, развивается панколит (около 80% по сравнению с 40-50% у взрослых). Легкие формы заболевания следует начинать лечить пероральными препаратами 5-аминосалициловой кислоты, такими как месаламин или сульфасалазин. При недостаточном ответе на терапию можно использовать пероральные глюкокортикоиды, но следует помнить об их негативном влиянии на рост и минерализацию костной ткани. Тиопурины, такие как 6-меркаптопурин и азатиоприн, часто используют в качестве препаратов на замену глюкокортикоидам, а в случае отсутствия ответа переходят на терапию антителами к ФНО-α. Научные данные свидетельствуют о меньшей эффективности ингибиторов ФНО-α у подростков с язвенным колитом, чем у подростков с болезнью Крона. По-видимому, они эффективны для индукции первоначального ответа, но в меньшей степени полезны для поддержания длительной ремиссии, поскольку значительная часть пациентов нуждается в колэктомии (20% через 1 год) или длительной терапии глюкокортикоидами.
Циклоспорин, вероятно, более эффективен, чем инфликсимаб, у подростков с рефрактерным течением язвенного колита. Как и при лечении подростков, страдающих другими хроническими заболеваниями, соблюдение режима лечения особенно важно для снижения частоты рецидивов. Особое внимание следует уделять отказу от курения, поскольку курение увеличивает частоту и тяжесть рецидивов заболевания. Восприятие своей внешности может быть серьезной проблемой для молодежи с воспалительными заболеваниями кишечника. В частности, у подростков особую проблему вызывает необходимость выведения колостомы или фистулы. Задержка полового созревания и невысокий рост для подростков также являются важными проблемами, связанными как с побочными эффектами лекарств, так и с течением самого воспалительного заболевания кишечника.
л) Ревматические заболевания и заболевания костной ткани:
1. Ювенильный идиопатический артрит. Ювенильный идиопатический артрит — термин, используемый для описания широкого спектра воспалительных ревматических заболеваний, возникающих в детском возрасте. Олигоартикулярный вариант ювенильного артрита имеет хороший прогноз и часто регрессирует в зрелом возрасте, поэтому наблюдение ревматолога в медучреждениях для взрослых может не понадобиться. Это не относится к системному и полиартикулярному ювенильному идиопатическому артриту, которые часто требуют длительной иммуносупрессивной терапии в подростковом и во взрослом возрасте. Курение является фактором риска, поскольку увеличивает активность воспалительных заболеваний и снижает эффективность биопрепаратов. Как и при других хронических заболеваниях, приверженность лечению и соблюдение схем лечения являются серьезной проблемой. Функциональные нарушения, вызванные основным заболеванием, могут ограничить возможности трудоустройства.
У пациентов, принимающих метотрексат, необходимо проведение консультаций по вопросам контрацепции.
2. Стероидный остеопороз. Остеопороз относится к осложнениям длительной терапии глюкокортикоидами, которая может потребоваться пациентам с воспалительными заболеваниями, мышечной дистрофией Дюшенна и после трансплантации.
Данных по оптимальным схемам лечения стероидного остеопороза у детей и подростков очень мало, но в целом в подростковом возрасте происходит значимая минерализация костной ткани, так что существует реальная возможность ее достоверного повышения. С этой целью важно обеспечить адекватное потребление кальция и витамина D и при необходимости применять соответствующие добавки. У пациентов с симптомами остеопороза может рассматриваться терапия бисфосфонатами, хотя доказательная база их применения в целях профилактики переломов недостаточна.
3. Несовершенный остеогенез. Несовершенный остеогенез обычно характеризуется множественными малотравматичными переломами в младенчестве и в детском возрасте. Хотя в подростковом возрасте переломы наблюдаются реже из-за увеличения костной массы, они тем не менее встречаются достаточно часто в подростковом и в раннем взрослом возрасте. Внутривенные бисфосфонаты широко используются при лечении детей с несовершенным остеогенезом (с дефектами длинных костей, компрессионными переломами позвонков и тремя переломами или более в год, когда польза от лечения превышает риски), хотя доказательная база для их применения в целях профилактики переломов слабая и основана только на наблюдательных исследованиях.
Ведется много споров о том, стоит ли продолжать терапию бисфосфонатами во взрослом возрасте из-за опасений перспективы подавления ремоделирования костной ткани. Это изменение в стратегии лечения может смущать как самих пациентов, так и их родителей, поэтому целесообразно объяснять им причину изменения тактики лечения.
4. Гипофосфатемический рахит. Приверженность к применению добавок фосфатов и, в меньшей степени, метаболитов витамина D представляет собой важную проблему в оптимизации ведения пациентов в детском возрасте, что становится еще более серьезной задачей в подростковом периоде. Поскольку после закрытия эпифизов деформация скелета не прогрессирует, при недостаточном под держании уровня фосфатов в крови у подростков возникают различные осложнения, включая болезненные псевдопереломы и артралгии на фоне энтезопатий. В подростковом возрасте уменьшается выведение фосфатов почками и, как следствие, потребность в фосфатах, но большинству пациентов все еще требуется лечение активными метаболитами витамина D.
м) Резюме. Молодые люди, которые в детском возрасте страдали хроническими заболеваниями, составляют группу пациентов высокого риска по мере их взросления и перехода в подростковый возраст, а затем во взрослое состояние. Они имеют особые медицинские риски и осложнения, связанные с ранее проводимым лечением, и их знание важно для выявления отдаленных последствий и осложнений проводимой терапии. Они представляют собой пациентов, которые могут демонстрировать непростое и часто нетипичное для пациентов поведение. Понимание этого факта и внедрение эффективного процесса перехода пациентов из педиатрического наблюдения в систему медицинского наблюдения взрослых может снизить серьезные риски, возникающие в раннем взрослом возрасте. По мере взросления и развития более интеллектуальных и эмоциональных моделей поведения риски для их здоровья начинают снижаются.
Пациенты в подростковом возрасте могут быть особенно сложной для медицинского сопровождения группой, но потраченные время и усилия на данном этапе их жизни могут быть крайне важными и принести большую пользу с точки зрения долгосрочных результатов, связанных с поддержанием уровня здоровья.
