Переход от педиатрического к взрослому медицинскому наблюдению - кратко с точки зрения внутренних болезней
До недавнего времени было принято считать, что дети в основном болеют острыми инфекционными заболеваниями, развивающимися в целом на фоне полного здоровья. В то же время для взрослых характерны хронические прогрессирующие заболевания, число которых нарастает с возрастом. Однако целый ряд факторов приводят к размыванию границ между медициной взрослых и педиатрией, а данные последних лет указывают на возможность улучшения прогноза у детей с хроническими заболеваниями при условии их тщательно спланированного перехода под юрисдикцию взрослых медучреждений.
Примерно 14% детей в развитых странах имеют хронические заболевания, и у большинства пациентов патология сохраняется и в зрелом возрасте. К числу таких заболеваний относят бронхиальную астму, эпилепсию, врожденные пороки сердца, сахарный диабет и детскую онкологию (табл. 1). Подобные тенденции наблюдаются во всем мире: растет выживаемость детей с сочетанной патологией, увеличивается распространенность состояний, связанных с образом жизни, таких как ожирение, АГ и сахарный диабет 2-го типа.
На рис. 1 перечислены нозологические формы, при которых крайне важно грамотно спланировать и передать юных пациентов из педиатрических медучреждений под наблюдение в лечебные заведения для взрослых. Такой подход приводит к улучшению долгосрочного прогноза отдаленных исходов. Врачи нуждаются в получении новых навыков ведения молодежи и взрослых с заболеваниями, возникшими еще в детском возрасте. Это предполагает развитие специальных стратегий наблюдения, управление процессом перевода молодежи во взрослые учреждения и расширение знаний о детских хронических заболеваниях.
Рисунок 1. Причины необходимости планирования перехода от педиатрического к взрослому медицинскому наблюдению
В этой и последующих статьях на сайте будут рассмотрены медицинские вопросы, относящиеся к пубертатному возрасту в целом, а также важные аспекты, связанные с отдельными заболеваниями.
а) Эффективность планирования. Анализ эффективности планирования перехода от педиатрического к взрослому медицинскому наблюдению подтверждает положительное влияние на показатели здоровья в случае реализации конкретных мер по улучшению координации между двумя медицинскими службами. Большая часть исследований в данной сфере была проведена на примере молодых людей с сахарным диабетом.
Однако общие принципы планирования перехода от педиатрического к взрослому наблюдению, вероятно, можно экстраполировать и на другие хронические заболевания детского возраста. Молодые люди с тяжелыми хроническими заболеваниями являются сложными для ведения пациентами высокого риска, и для улучшения их прогноза требуется тщательное наблюдение после перехода в систему медицинского обслуживания взрослых в целях улучшения их долгосрочного прогноза.
б) Общие принципы планирования перехода от педиатрического к взрослому медицинскому наблюдению. Педиатрическое наблюдение организовано совершенно иначе, чем система медицинского наблюдения взрослых. Оно охватывает период жизни от младенчества до отрочества и переход от первостепенного значения мнения родителей до необходимости признавать приоритетным пожелания молодого пациента при принятии решений. Молодые люди переходят от медицинского наблюдения, ориентированного на семью и максимально эффективное развитие ребенка, к наблюдению, которое стимулирует самостоятельность пациентов.
Важными показателями эффективного медицинского сопровождения являются успешная профессиональная деятельность и рождение детей. В то же время в жизни молодежи происходят огромные изменения по мере перехода от зависимого к независимому образу жизни (рис. 2). Часто они покидают родительский дом, и родители, которые ранее несли ответственность за здоровье и медицинское наблюдение своих детей, с этого момента могут лишь давать советы. Педиатрическое наблюдение не может поддерживать такое изменение с фокусировки на пациенте-ребенке на отношение к пациенту как независимому взрослому человеку, и в таких случаях молодым людям может быть удобнее переходить в систему медицинского наблюдения взрослых.
Рисунок 2. Изменение образа жизни при переходе во взрослую жизнь
в) Принципы назначений лекарственных препаратов пациентам переходного возраста. В детском возрасте метаболизм препаратов в печени увеличивается по сравнению с неонатальным периодом и в конечном итоге замедляется после полового созревания, оставаясь таковым и во взрослом состоянии. По завершении полового созревания фармакокинетика и фармакодинамика препаратов становятся аналогичными таковым у взрослых. Важно помнить, что многие молодые люди имеют значительно меньшую массу тела и, следовательно, более низкий индекс массы тела, нежели взрослые, поэтому необходимо соблюдать осторожность при выборе дозы препаратов во избежание передозировки. Наличие ожирения также следует учитывать при назначении препаратов и выборе адекватных доз.
В этом случае при расчете дозы препарата на килограмм массы тела для тучных молодых людей следует использовать оптимальную для их роста массу тела, а не фактическую.
г) Системный подход к планированию перехода от педиатрического к взрослому медицинскому наблюдению. Для разработки успешной программы перехода в иную систему оказания медицинской помощи необходимо предпринять ряд шагов, которые приведены в табл. 2. Первым шагом является разработка принципов консультирования молодежи и обучение данным принципам медицинского персонала. Затем необходимо разработать систему выявления пациентов, нуждающихся в переходе из одной системы медицинского наблюдения в другую, и отслеживания их по мере реализации программы.
Необходимо определить медицинских работников, которые будут принимать на себя пациентов, переходящих из-под педиатрического наблюдения, и разработать процедуру их представления им. За этим должен последовать обмен письменной информацией между педиатрической командой и командой медицинского наблюдения взрослых, назначена первая консультация, во время которой рассматривается переход под взрослое наблюдение и составляется план лечения. Впоследствии факт перехода под наблюдение в медицинское учреждение для взрослых должен быть подтвержден письменно. Ряд зарубежных организаций уже опубликовали рекомендации по планированию перехода.
Две наиболее известные из них — британская программа Ready Steady Go и программа Американской академии педиатрии Got Transition. Подробная информация о видах компетенций, которые могут понадобиться молодому человеку для полноценного перехода в систему медицинского наблюдения взрослых, приведена в табл. 3.
д) Когда должен произойти переход из системы педиатрического наблюдения в систему взрослого наблюдения? Оптимальные сроки перехода четко не определены. Этот процесс происходит в течение ряда лет, включая период полового созревания, а затем и подростковый возраст. Переход должен начинаться примерно с 12 лет, а заканчиваться индивидуально, в зависимости от доступности взрослого медицинского наблюдения. Чаще всего полностью переход завершается в возрасте от 16 до 18 лет (рис. 3). Это совпадает с окончанием перехода во взрослую жизнь во многих других сферах, например, с получением среднего образования и последующим вступлением в брак.
