Переливание крови от неродственного донора реципиенту неизбежно несет определенный риск, включая нежелательные иммунологические реакции между организмом пациента и переливаемой кровью, а также передачу возбудителей инфекции.

Несмотря на множество обоснованных показаний для переливания компонентов крови, также существуют разные клинические ситуации, при которых гемотрансфузия обычно проводится, но доказательств ее эффективности мало. В таких условиях можно избежать аллогенной гемотрансфузии, следуя протоколам, которые рекомендуют использовать низкие пороговые значения гемоглобина для переливания эритроцитарной массы, периоперационную реутилизацию крови и анти-фибринолитические препараты.

а) Препараты крови. Компоненты крови готовят из цельной крови или определенных элементов крови, взятых у отдельных доноров; к ним относятся эритроциты, тромбоциты, плазма и криопреципитат (табл. 17).

Производные плазмы являются лицензированными фармацевтическими препаратами, которые производятся в промышленных масштабах из больших объемов плазмы крови, полученных от многих людей и обработанных для элиминации трансмиссивных инфекций. Примеры препаратов крови приведены ниже.

• Факторы свертывания крови. Концентраты фактора свертывания крови VIII и фактора свертывания крови IX используются для лечения таких заболеваний, как гемофилия А, гемофилия В и болезнь Виллебранда. Факторы свертывания крови, полученные с помощью технологии рекомбинантных ДНК, в настоящее время более предпочтительны из-за предполагаемого отсутствия риска заражения, но препараты, полученные из плазмы, все еще используются во многих странах.

• Иммуноглобулины. Внутривенный иммуноглобулин G назначается в качестве стандартной заместительной терапии для уменьшения риска инфекционных осложнений у пациентов с первичным и вторичным иммунодефицитом. Короткий курс высоких доз внутривенного иммуноглобулина G также может быть эффективным при некоторых иммунологических нарушениях, включая иммунную тромбоцитопению и синдром Гийена—Барре. Внутривенный иммуноглобулин G может вызывать острые реакции и должен вводиться строго в соответствии с информацией производителя о препарате.

У предрасположенных пациентов существует риск нарушения функции почек, и в этих ситуациях предпочтительны препараты иммуноглобулина без сахарозы или с низким содержанием сахарозы. Противогерпетический иммуноглобулин играет важную роль в профилактике ветряной оспы. Антирезусный иммуноглобулин применяют при беременности для профилактики гемолитической болезни новорожденных (см. табл. 19).

• Альбумин человека. Выпускается в двух дозировках: 5% раствор можно использовать в качестве коллоида при инфузионной терапии, но он не более эффективен, чем кристаллоидные растворы, а стоит дороже; 20% раствор альбумина человека используется при лечении гипопротеинемического отека при нефротическом синдроме и асцита при хронических заболеваниях печени. Он является гиперонкотическим и увеличивает объем плазмы крови в большей степени, чем было введено.

Компоненты крови и их применение представлены в табл. 17.

б) Донорство крови. Безопасные поставки компонентов крови зависят от хорошо организованной системы с регулярным донорством здоровых людей, у которых нет повышенного риска инфекций, передаваемых через кровь (рис. 1). Кровь получают в виде цельной крови с помощью венесекции единицы цельной крови или с помощью забора определенного компонента (например, тромбоцитов) путем афереза.

Во время афереза кровь донора поступает через закрытую систему в аппарат, разделяющий компоненты с помощью центрифугирования и собирает желаемую фракцию в мешок, возвращая оставшуюся кровь донору. Каждая порция донорской крови должна быть проверена на наличие нуклеиновых кислот и/или антител к вирусу гепатита В, вирусу гепатита С, ВИЧ и Т-лимфотропному вирусу человека. Концентраты тромбоцитов могут быть проверены на бактериальную контаминацию.

Необходимость в других микробиологических тестах зависит от местной эпидемиологической ситуации. Например, тестирование на Trypanosoma cruzi (болезнь Шагаса) необходимо в районах Южной Америки и США, где данная инфекция широко распространена. Тесты на вирус лихорадки Западного Нила потребовались в США с момента появления в стране данного микроорганизма. В Великобритании компоненты крови для использования в особых группах пациентов получают от доноров с отрицательным результатом теста на вирус гепатита Е, а донорская плазма в настоящее время не используется для объединенного производства препаратов плазмы из-за опасений по поводу передачи вариантов болезни Крейтцфельдта—Якоба.

в) Побочные эффекты гемотрансфузии. Смерть, связанная с непосредственно самим переливанием крови, наблюдается редко и составляет менее 0,3 на 100 000 гемотрансфузий. Относительно легкие симптомы трансфузионных реакций (лихорадка, зуд или крапивница) встречаются в 3% случаев переливания крови, обычно у пациентов, которым ранее уже выполнялись гемотрансфузии. Клюбым симптомам и проявлениям, возникающим на фоне переливания крови, следует относиться серьезно, так как они могут быть первыми признаками развития серьезной нежелательной реакции. На рис. 3 ниже представлены симптомы и проявления, тактика ведения и необходимое обследование при возникновении острых реакций на переливание компонентов крови.

1. Эритроцитарная несовместимость. Мембраны эритроцитов содержат множество потенциально антигенных молекул клеточной поверхности (см. рис. ниже). Антигены АВО и резус-фактора D являются наиболее важными в стандартной практике гемотрансфузии и антенатальной практике.

- Группы крови АВ0. Соотношение частоты антигенов АВ0 в разных популяциях различно. Антигенами группы крови АВ0 являются олигосахаридные цепи, которые выступают на поверхности эритроцитов. Эти цепи прикреплены к белкам и липидам, которые находятся в эритроцитарной мембране. Ген АВ0 кодирует гликозилтрансферазу, катализирующую заключительный этап синтеза цепи, имеющей три общих аллеля: А, В и 0. Аллель 0 кодирует неактивный фермент, оставляя предшественник антигена АВО (называемый антигеном Н) без изменений. Аллели А и В кодируют ферменты, которые различаются четырьмя аминокислотами и, следовательно, присоединяют разные сахара к концу цепи.

Люди толерантны к своим собственным антигенам АВ0, но не подавляют клоны В-клеток, синтезирующих антитела против антигенов АВ0, которые они сами не имеют (табл. 18). Поэтому они способны усиливать гуморальный иммунный ответ на эти чужеродные антигены.

- Переливание эритроцитов, несовместимых по системе АВ0. При переливании эритроцитов несовместимой группы АВ0 (особенно если реципиенту с группой крови 0 переливают эритроциты группы А, В или АВ) анти-А, анти-В или анти-АВ IgM реципиента связываются с перелитыми эритроцитами. Происходит активация классического пути системы комплемента с образованием пор в мембране эритроцитов и разрушением перелитых эритроцитов в кровотоке (внутрисосудистый гемолиз). Анафилотоксины С3а и С5а, выделяющиеся при активации комплемента, высвобождают цитокины, такие как ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-8, а также стимулируют дегрануляцию тучных клеток с высвобождением вазоактивных медиаторов.

Все эти вещества могут привести к развитию воспаления, повышенной проницаемости сосудистой стенки и артериальной гипотензии, что, в свою очередь, может вызвать шок и почечную недостаточность. Воспалительные медиаторы также могут вызывать агрегацию тромбоцитов, периброн-хиальный отек легких и сокращение гладких мышц. Около 20—30% несовместимых по системе АВО гемотрансфузий вызывают те ли иные осложнения, а в 5—10% случаев они приводят к летальному исходу или способствуют его наступлению. Основной причиной этой относительно низкой заболеваемости является отсутствие активности антител против АВО у пациентов с группой крови А или В; даже если реципиент имеет группу крови 0; в очень молодом или очень старом возрасте антитела обычно более слабые и не приводят к активации большого количества комплемента.

- Резус-фактор и гемолитическая болезнь новорожденных. Около 15% лиц европеоидной расы являются резус-отрицательными, т.е. у них отсутствует эритроцитарный антиген D системы резус (RhD) (см. рис. выше). В других популяциях (например, у китайцев и бенгальцев) только 1—5% людей являются резус-отрицательными. У резус-отрицательных лиц обычно не образуется существенного количества анти-RhD антител. Однако если RhD-положительные эритроциты попадают в кровоток резус-отрицательного пациента, происходит образование IgG.

Это может произойти во время беременности, если эмбриональные клетки попадают в организм матери при поступлении крови плода в кровоток матери или после гемотрансфузии. Если женщина сенсибилизируется таким образом, то во время следующей беременности анти-RhD антитела могут проникать через плаценту; если при этом плод является резус-положительным, то возможен гемолиз с развитием тяжелой анемии и гипербилирубинемии у плода. Это может вызвать серьезное поражение нервной системы и смерть вследствие гемолитической болезни новорожденного. Следовательно, резус-отрицательной женщине, которая впоследствии может забеременеть, никогда не следует переливать RhD-положительную кровь.

У резус-отрицательных женщин введение анти-D-иммуноглобулина (анти-D) в перинатальном периоде может блокировать иммунный ответ на антиген RhD клеток плода и является единственным эффективным средством для предотвращения образования резус-антител (табл. 19).

Гемолитическая болезнь новорожденного также может быть вызвана другими аллоантителами, вырабатывающимися против эритроцитарных антигенов обычно после предшествующих беременностей или гемотрансфузий. Эти антигены включают Rhe, RhC, RhE, Rhe и системы антигенов Келла, Кидда и Даффи. Гемолитическая болезнь новорожденного также может возникать при наличии несовместимости по системе АВ0 у плода и матери, что чаще всего наблюдается, когда женщина с группой крови 0 беременна ребенком с группой крови А. Плод, как правило, меньше страдает от несовместимости по системе АВ0, чем при несоответствии антигенов системы RhD, Rhe или Келла, и эта несовместимость часто обнаруживается случайно после рождения.

2. Другие иммунологические осложнения гемотрансфузии. К редким, но тяжело протекающим осложнениям относят посттрансфузионное повреждение легких и посттрансфузионную РТПХ. Последняя развивается при одинаковом гаплотипе человеческого лейкоцитарного антигена у донора и реципиента, что позволяет переливаемым лимфоцитам приживаться, пролиферировать и распознавать ткани реципиента как чужеродные, вызывая острую РТПХ. Профилактика данного осложнения заключается в гамма- или рентгеновском облучении компонентов крови перед их переливанием для предотвращения пролиферации лимфоцитов.

Группа повышенного риска посттрансфузионной РТПХ, которой необходимо вводить облученные компоненты крови, включает пациентов с врожденным Т-клеточным иммунодефицитом или с ЛХ, пациентов с апластической анемией, получающих иммуносупрессивную терапию с использованием антитимоцитарного глобулина, реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток или крови родственника, новорожденных, которым была выполнена внутриутробная гемотрансфузия, и пациентов, получающих ЛС, подавляющие функцию Т-лимфоцитов, такие как флударабин и другие аналоги пурина.

3. Трансфузионно-трансмиссивные инфекции. За последние 30 лет были идентифицированы вирус гепатита В, ВИЧ-1 и вирус гепатита С и созданы эффективные тесты для выявления и недопущения к применению инфицированной донорской крови. Если кровь взята от безопасных доноров и произведен ее правильный контроль, то риск заражения единицы донорской крови очень мал. К 2013 г. в Великобритании предполагаемая вероятность заражения через единицу крови от «безопасного» донора одним из вирусов, на которые эта кровь проверяется, составляла 1 на 6,6 млн единиц для ВИЧ-1, 1 на 51,5 млн для вируса гепатита С и 1 на 2,6 млн для вируса гепатита В.

Тем не менее некоторые пациенты, которым были выполнены гемотрансфузии до появления этих тестов, страдали от серьезных последствий внесенных им инфекций; это служит напоминанием о том, что следует избегать переливания крови без необходимости, поскольку невозможно исключить появление новой или в настоящее время нераспознаваемой трансфузионно-трансмиссивной инфекции. Лицензированные производные плазмы, которые прошли обработку для инактивации вируса, не могут передать ВИЧ, Т-лимфотропный вирус человека, вирус гепатита В, вирус гепатита С, цитомегаловирус или другие вирусы с липидной оболочкой.

Болезнь Крейтцфельдта—Якоба представляет собой прионное заболевание человека, связанное с губчатым энцефалитом крупного рогатого скота. Риск заражения реципиента болезнью Крейтцфельдта—Якоба при переливании крови не определен, но из 16 реципиентов крови от доноров, у которых впоследствии развилось заболевание, трое умерли с клиническими проявлениями болезни Крейтцфельдта—Якоба, а еще у одного пациента были обнаружены иммуногистологические признаки инфекции при вскрытии.

Бактериальная контаминация компонентов крови (как правило, тромбоцитов) встречается крайне редко (один подтвержденный случай в Великобритании за весь 2015 г.), но может привести к тяжелой бактериемии или сепсису у реципиента.

в) Безопасность процедур переливания крови. Планируемое переливание крови и все альтернативные методы лечения следует обсудить с пациентом или, если это невозможно, с его родственниками, что должно быть зафиксировано в истории болезни. Некоторые пациенты (например, адепты религиозной организации «Свидетели Иеговы») могут отказаться от переливания крови, и для их спасения при тяжелой постгеморрагической анемии требуется особая тактика лечения.

1. Обследование перед гемотрансфузией. Для того чтобы удостовериться в совместимости эритроцитарной массы для гемотрансфузии с эритроцитами реципиента, лаборатория переливания крови выполняет процедуру определения группы крови и ее скрининга или пробу на индивидуальную совместимость. В процедуре определения группы крови и ее скрининга эритроциты из образца крови пациента исследуют для определения типа АВ0 и RhD, а сыворотку пациента также изучают с использованием набора эритроцитов, экспрессирующих наиболее важные антигены, для выявления всех антиэритроцитарных антител.

Любые обнаруженные антитела могут быть идентифицированы при дальнейшем тестировании, поэтому можно выбрать эритроцитарную массу, в которой соответствующий антиген отсутствует. Образец крови пациента может храниться в лаборатории в течение недели, чтобы отделение переливания крови больницы могло быстро подготовить совместимую кровь без необходимости получения дополнительного образца от пациента. Обычная проба на индивидуальную совместимость включает анализ группы крови и антител с последующим прямым подтверждением совместимости отдельных единиц эритроцитов с сывороткой крови пациента. Полная проба на индивидуальную совместимость занимает около 45 мин при отсутствии антиэритроцитарных антител, но может потребоваться несколько часов, если у пациента обнаружены различные антитела.

Кровь может быть заказана с помощью электронной заявки без необходимости проведения пробы на индивидуальную совместимость, если компьютерная система лаборатории верифицирует, что группы крови АВО и RhD пациента были идентифицированы и подтверждены в двух отдельных случаях, а скрининг на антитела оказался отрицательным. Это позволяет быстро и безопасно выдавать единицы эритроцитарной массы с отдельными группами для планового и экстренного переливания крови.

2. Процедуры у постели больного для проведения безопасной гемотрансфузии. Ошибки, приводящие к тому, что пациенты получают несовместимую кровь, являются важной предотвратимой причиной летальных исходов и осложнений. Большинство переливаний несовместимой крови обусловлены несоблюдением стандартных процедур по забору правильно маркированных образцов крови у пациента и обеспечению переливания правильно определенного компонента крови конкретному пациенту. В Великобритании в 2015 г. были зарегистрированы 280 сообщений о переливании несовместимого компонента крови (11 на 100 000 единиц перелитой крови).

В каждой больнице, где проводятся гемотрансфузии, все сотрудники, которые заказывают, контролируют и осуществляют инфузию препаратов крови, должны соблюдать соответствующие письменные инструкции по переливанию крови (рис. 2). Лечение потенциальных посттрансфузионных реакций показано на рис. 3.

г) Переливание крови при массивном кровотечении. Успешное ведение пациента с массивным кровотечением требует, чтобы клинический персонал, работающий с пациентами, был обучен распознавать значительную потерю крови на ранних стадиях и начинать лечение до развития шока. Больницы должны иметь местные протоколы для лечения массивных кровотечений, и весь клинический персонал должен знать их содержание. Слаженная работа и коммуникация необходимы для предотвращения неблагоприятного клинического исхода, неоптимальной или неподходящей практики переливания крови и потери компонентов.

Свежезамороженную плазму следует вводить как часть первоначальной инфузионной терапии в соотношении, по крайней мере, 1:2 с концентратом эритроцитов до получения результатов коагуляционных проб. При развитии у пациента кровотечения следует вводить свежезамороженную плазму и концентрат эритроцитов в соотношении 1:1 до тех пор, пока эффективность лечения не будет подтверждена лабораторными данными и не будет рассмотрен вопрос о целесообразности использования криопреципитата.

После остановки кровотечения дальнейшее переливание свежезамороженной плазмы должно быть основано на данных анализов: показанием для трансфузии является значение ПВ и/или АЧТВ в 1-5 раз выше нормы для стандартной дозы свежезамороженной плазмы (15—20 мл/кг). Криопреципитат следует назначать, если уровень фибриногена падает ниже 1,5 г/л. Количество тромбоцитов следует поддерживать на уровне выше 50 х 10⁹/л; чтобы учесть время доставки, следует заказывать тромбоциты, если кровотечение продолжается и количество тромбоцитов ниже 100 х 10⁹/л. Использование компонентов крови при массивных кровотечениях суммировано в табл. 17, а основные моменты трансфузиологии — в табл. 20.

- Также рекомендуем "Химиотерапия в лечении гематологических заболеваний - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.10.2023