Методы обследования при заболеваниях крови - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Общий анализ крови. Для выполнения общего анализа крови кровь с антикоагулянтом обрабатывается с помощью автоматических анализаторов, которые используют различные технологии (определение размеров частиц, радиочастотное и лазерное оборудование) для измерения гематологических параметров. К ним относят число циркулирующих клеток, долю объема цельной крови, занимаемую эритроцитами (гематокрит), и эритроцитарные индексы, которые дают информацию о размере эритроцитов [средний объем эритроцита (mean corpuscular volume — MCV)] и количестве гемоглобина в эритроцитах (среднее содержание гемоглобина в эритроците).
Анализаторы крови могут дифференцировать типы лейкоцитов и автоматически определять число нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов. Однако важно понимать, что ряд состояний может привести к ложным результатам (табл. 1).
б) Исследование мазка крови. Несмотря на то что технический прогресс в области создания анализаторов для общего анализа крови привел к уменьшению количества образцов крови, требующих исследования вручную, изучение компонентов крови, приготовленных на предметном стекле микроскопа («мазок крови»), часто может дать ценную информацию (табл. 2 и рис. 1). Анализаторы не могут идентифицировать аномалии формы и содержания эритроцитов (например, тельца Хауэлла—Жолли, базофильная зернистость, возбудители малярии) или точно определить патологические лейкоциты (например, бласты).
Рисунок 1. Внешний вид эритроцитов. А — микроцитоз. В — макроцитоз. C — мишеневидные клетки. D — сфероциты. E — фрагменты эритроцитов. F — ядросодержащие эритроциты. G — тельца Хауэлла-Жолли. H — полихромазия. I — базофильная зернистость
в) Исследование костного мозга. У взрослых костный мозг для исследования обычно берут из задней части подвздошного гребня. После местной анестезии костный мозг можно аспирировать из костномозговой полости, окрасить и исследовать под микроскопом (аспират костного мозга). Кроме того, можно извлечь ядро кости (трепанобиопсия), зафиксировать и декальцинировать перед приготовлением срезов для окрашивания (рис. 2).
Рисунок 2. Аспират и трепанобиоптат костного мозга. А — игла для трепанобиопсии. B — макроскопическая картина трепанобиопсии. C — микроскопическая картина окрашенного участка трепанобиоптата. D — игла для аспирации костного мозга. E — макроскопическая картина окрашенного аспирата костного мозга: мазок (слева) и препарат, приготовленный методом давления (справа). F — микроскопическая картина окрашенных частиц костного мозга и следы гемопоэтических клеток
Аспират костного мозга используется для оценки состава и морфологии гемопоэтических клеток или патологических инфильтратов. Могут проводиться дальнейшие исследования, такие как анализ маркеров клеточной поверхности (иммунофенотипирование), хромосомные и молекулярные исследования для оценки злокачественного новообразования и посев костного мозга при подозрении на туберкулез. Трепанобиопсия лучше подходит для оценки клеточного состава костного мозга, фиброза костного мозга и инфильтрации патологическими клетками, например, при метастатическом раке.
г) Коагулологические исследования:
1. Коагулопатии. У пациентов с клиническими признаками коагулопатии рекомендуется проведение скрининговых тестов (табл. 3). Физиологическая активация коагуляции происходит преимущественно за счет тканевого фактора с усилением процесса под действием небольшого количества образовавшегося в результате тромбина. Для простоты описания до сих пор используются термины «внешний», «внутренний» и «общий путь» (см. рис. ниже).
Стадии гемостаза в норме. А — стадия 1. Условия перед травмой не мешают кровотоку. Эндотелий сосудов вырабатывает вещества (в том числе оксид азота, простациклин и гепариноподобные вещества) для предотвращения адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к стенке сосуда. Тромбоциты и факторы свертывания крови циркулируют в неактивном состоянии. В — стадия 2. Ранний гемостатический ответ: тромбоциты адгезируются; активируется коагуляция. В месте повреждения сосуда эндотелий разрушается, обнажая субэндотелиальный коллаген. Выделяются небольшие количества тканевого фактора (ТФ). Тромбоциты связываются с коллагеном с помощью специфического рецептора гликопротеина la (GPIa), что вызывает изменение формы тромбоцитов и их адгезию к области повреждения за счет связывания других рецепторов (GPIb и GPIIb/llla) с фактором Виллебранда и фибриногеном соответственно. Коагуляция активируется тканевым фактором (внешний путь) с образованием небольшого количества тромбина. С и D — стадия 3. Формирование фибринового сгустка: тромбоциты активируются и агрегируют; образование фибрина поддерживается мембраной тромбоцитов: образуется стабильный фибриновый сгусток. Адгезирующиеся тромбоциты активируются многими путями, включая связывание аденозиндифосфата, коллагена, тромбина и адреналина (эпинефрина) с поверхностными рецепторами. Циклооксигеназный путь превращает арахидоновую кислоту из мембраны тромбоцитов в тромбоксан А2, который вызывает агрегацию тромбоцитов. Активация тромбоцитов приводит к высвобождению содержимого их гранул, что еще больше усиливает коагуляцию (см. рис. ниже). Тромбин играет основную роль в контроле коагуляции: небольшое количество, образующееся через путь тканевого фактора, значительно усиливает его собственный синтез; «внутренний» путь становится активным с образованием большого количества тромбина. Тромбин непосредственно вызывает образование тромба за счет отщепления фибринопептидов (ФП) от фибриногена с образованием фибрина. Мономеры фибрина «сшиты» фактором XIII, который также активируется тромбином.
(Окончание) Сыграв ключевую роль в образовании и стабилизации тромба, тромбин начинает регулировать образование тромба двумя основными путями: (а) активация пути протеина С (PC) (естественный антикоагулянт), который уменьшает дальнейшую коагуляцию; (b) активация активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (АТИФ), который ингибирует фибринолиз (см. Е и F). Д — стадия 4. Ограничение образования тромба: естественные антикоагулянты прекращают активацию факторов свертывания крови. После достижения гемостаза дальнейшее увеличение тромба ограничивается антикоагулянтами. Антитромбин — это ингибитор сериновой протеазы, синтезируемый в печени, который разрушает активированные факторы, такие как XIa, Ха и тромбин (IIа). Его основная активность против тромбина и Ха усиливается гепарином и фондапаринуксом натрия, что объясняет их антикоагулянтный эффект. Ингибитор пути тканевого фактора (ИПТФ) связывается с факторами Vila и Ха и инактивирует их. Активация протеина С происходит после связывания тромбина с мембраносвязанным тромбомодулином; активированный протеин С (аРС) связывается со своим кофактором, протеином S (PS), и расщепляет Va и VIIIa. Протеин С и протеин S зависят от витамина К, и их запасы истощаются кумариновыми антикоагулянтами, такими как варфарин. Е — стадия 5. Фибринолиз: плазмин разрушает фибрин, чтобы обеспечить реканализацию сосуда и восстановление тканей. Нерастворимый тромб необходимо разрушить для реканализации сосуда. Плазмин, основной фибринолитический фермент, образуется при активации плазминогена, например тканевым активатором плазминогена (ТАП) или урокиназой в тромбе. Плазмин гидролизует фибриновый тромб с образованием продуктов деградации фибрина, в том числе D-димера. Этот процесс строго регулируется; активаторы плазминогена контролируются ингибитором, называемым ингибитором активатора плазминогена (ИАП), активность плазмина ингибируется α2-антиплазмином и α2-макроглобулином, а фибринолиз дополнительно ингибируется активируемым тромбином ингибитора фибринолиза
Структура тромбоцита в норме. Поверхность тромбоцита покрыта гликопротеинами, которые связываются с основными структурами, включая фибриноген, коллаген и фактор Виллебранда, а также рецепторами клеточной поверхности для тромбина, аденозиндифосфата и адреналина (эпинефрина). Через внутренние пути передачи сигналов активация тромбоцита вызывает дегрануляцию альфа-гранул и плотных гранул, что в конечном итоге приводит к агрегации тромбоцитов. Блокада этих путей такими препаратами, как ацетилсалициловая кислота (Аспирин), клопидогрел, тикагрелор, тирофибан и абциксимаб, составляет основу антиагрегантной терапии. ГП — гликопротеин
При проведении коагуляционных тестов определяется время образования тромба in vitro в образце плазмы крови после инициирования процесса свертывания активаторами и кальцием. Результат исследуемого образца сравнивается с нормальным контролем. Путь тканевого фактора («внешний») (см. рис. выше) оценивают по протромбиновому времени (ПВ), а «внутренний» путь — по АЧТВ, которое иногда называют частичным тромбопластиновым временем с каолином. Коагуляция замедляется при дефиците факторов свертывания крови и наличии ингибиторов коагуляции, таких как гепарин. Примерный диапазон нормальных значений и причины отклонений от нормы приведены в табл. 3.
Увеличение как ПВ, так и АЧТВ указывает на дефицит или ингибирование окончательного общего пути (который включает факторы X, V, протромбин и фибриноген) либо на глобальный дефицит факторов свертывания крови, включающий более одного фактора, например при ДВС. На основании интерпретации клинического сценария и результатов этих скрининговых тестов может быть выполнен ряд дополнительных тестов.
Тест смешивания с нормальной плазмой крови позволяет дифференцировать дефицит фактора свертывания крови (коррекция увеличенного времени) и наличие ингибитора свертывания крови (увеличенное время не корректируется); последний случай может быть следствием воздействия химических веществ (гепарины) или антител (чаще всего волчаночного антикоагулянта, но иногда вызван специфическим ингибитором одного из факторов свертывания крови, обычно фактора VIII). При болезни Виллебранда АЧТВ может быть в норме.
Функцию тромбоцитов традиционно оценивали по времени кровотечения, измеренному как время до остановки кровотечения после стандартизированного разреза. Однако большинство центров отказались от использования этого теста. Функцию тромбоцитов можно оценить in vitro с помощью измерения агрегации в ответ на различные агонисты (такие как адреналин (эпинефрин), коллаген, тромбин, арахидоновая кислота и аденозиндифосфат), выявления агглютинации в ответ на ристоцетин или определения компонентов внутриклеточных гранул (например, АТФ, аденозиндифосфата и их соотношения).
Скрининговые коагуляционные тесты также проводят у пациентов с подозрением на ДВС-синдром, при котором потребляются факторы свертывания крови и тромбоциты, что приводит к тромбоцитопении и увеличению ПВ и АЧТВ. Кроме того, имеются признаки активной коагуляции с потреблением фибриногена и образованием продуктов деградации фибрина (D-димеры). Отметим, однако, что фибриноген является белком острой фазы, который также может повышаться при воспалительных заболеваниях.
2. Мониторинг антикоагулянтной терапии. МНО валидизировано только для оценки терапевтического эффекта кумариновых (непрямых) антикоагулянтов, включая варфарин. МНО — это отношение ПВ пациента к нормальному контролю, возведенное в степень международного индекса чувствительности тромбопластина, используемого в тесте (ISI, полученный путем сравнения с международным стандартом). Концентрации прямых оральных антикоагулянтов нельзя точно оценить с помощью ПВ или АЧТВ, с которыми они имеют различную и, как правило, плохую корреляцию.
Мониторинг терапии гепарином в целом необходим только для НФГ. Антикоагулянтная терапия в лечебных дозах увеличивает АЧТВ относительно контрольного образца примерно в 1,5—2,5 раза. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют настолько предсказуемый дозозависимый эффект, что контроль антикоагулянтного эффекта не требуется, за исключением пациентов с почечной недостаточностью (при СКФ <30 мл/мин). При необходимости контроля следует проводить анализ анти-Ха-активности вместо определения АЧТВ.
3. Тромботические нарушения. Измерение уровня D-димера, образовавшегося при деградации фибрина в плазме крови, целесообразно для исключения диагноза активного венозного тромбоза у ряда пациентов.
Существуют различные анализы, которые могут помочь объяснить основную предрасположенность к тромбозу, особенно к венозным тромбоэмболиям (ВТЭ) (тромбофилия) (табл. 4). Примеры возможных показаний для обследования приведены в табл. 5. У большинства пациентов результаты не изменяют тактику клинического ведения, но они могут влиять на продолжительность антикоагулянтной терапии (например, антифосфолипидные антитела), быть основанием для семейного скрининга при наследственных тромбофилиях или указывать на целесообразность альтернативных стратегий лечения для снижения риска тромбоза (например, при миелопролиферативном заболевании и пароксизмальной ночной гемоглобинурии).
Антикоагулянты могут влиять на результаты ряда коагулологических показателей: так, варфарин снижает уровни протеина С и S и влияет на уровень волчаночного антикоагулянта, в то время как гепарин изменяет показатели антитромбина и волчаночного антикоагулянта. Поэтому если необходимо проведение данных тестов, то их следует выполнять, когда пациент не принимает антикоагулянты.
Видео №1: урок общий анализ крови в норме и при болезни
Видео №2: расшифровка коагулограммы в норме и при отклонениях
Видео №3: показатели коагулограммы и контроль лечения, профилактики тромбозов - профессор А.Б. Добровольский
