Проявления нарушений липидного обмена - кратко с точки зрения внутренних болезней
Гиперлипидемия может развиваться при различных заболеваниях и на фоне лекарственной терапии, что кратко суммировано в табл. 25. Явный и субклинический гипотиреоз может вызывать гиперхолестеринемию, поэтому в большинстве случаев целесообразно определение функции щитовидной железы даже при отсутствии типичных симптомов.
Исключение вторичных причин гиперлипидемии свидетельствует в пользу первичных нарушений липидного обмена. Их можно классифицировать в соответствии с преобладающим нарушением липидного спектра: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия или смешанная гиперлипидемия (табл. 26). Хотя монотонные нарушения встречаются во всех трех категориях, большинство случаев обусловлены взаимодействием множественных (полигенных) мутаций с факторами окружающей среды. Клинические последствия дислипидемии несколько различаются при этих причинах.
а) Гиперхолестеринемия. Гиперхолестеринемия — полигонное заболевание, которое является наиболее частой причиной легкого или умеренного повышения уровня ХС-ЛНП (см. табл. 26). Такие симптомы, как липоидная дуга роговицы глаза и ксантелазмы, могут обнаруживаться как при гиперхолестеринемии, так и при других формах нарушения липидного обмена.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний пропорционален степени повышения уровня ХС-ЛНП (или АпоВ), но зависит и от других основных факторов риска, включая низкий уровень ХС-ЛВП и высокий уровень Лп(а).
Семейная гиперхолестеринемия является более тяжелым заболеванием, распространенность которого составляет не менее 0,4% в большинстве популяций. Она обычно вызвана мутациями с утратой функции в гене LDLR, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу. Сходный синдром может возникать при мутациях с утратой функции в лиганд-связывающем домене Апо В100 или при мутациях с приобретением функции в гене PCSK9, обеспечивающем деградацию LDLR.
Мутации в одном из этих трех генов можно обнаружить с помощью генетического тестирования примерно у 70% пациентов с семейной гиперхолестеринемией. У большинства пациентов с этими типами семейной гиперхолестеринемии уровни ХС-ЛНП примерно в 2 раза выше, чем у здоровых людей того же возраста и пола. У пациентов имеются тяжелая гиперхолестеринемия и риск раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний. Семейная гиперхолестеринемия может сопровождаться ксантомами ахиллова сухожилия и сухожилия разгибателей, которые являются характерным признаком семейной гиперхолестеринемии.
Появление липоидной дуги роговицы глаза в возрасте до 40 лет также наводит на мысль об этом состоянии. При идентификации первого случая семейной гиперхолестеринемии в семье следует провести генетический и биохимический скрининг остальных членов семьи, что является экономически эффективным методом диагностики заболевания. Таких пациентов необходимо начинать лечить с детства (табл. 27).
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия может возникать спорадически, особенно в популяциях с эффектом гена «основателя» или близкородственными браками. Гомозиготность приводит к более обширным ксантомам и раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний, часто — в детстве. При гиперальфалипопротеинемии наблюдается повышение уровней ХС-ЛВП. При отсутствии увеличения ХС-ЛНП это состояние редко приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, но возможны и исключения, поэтому его не следует считать универсально доброкачественным.
Семейная комбинированная гиперлипидемия и дисбеталипопротеинемия могут проявляться преобладающей гиперхолестеринемией (см. «Смешанная гиперлипидемия» ниже).
б) Гипертриглицеридемия. Гипертриглицеридемия также обычно полигенна (см. табл. 26). Другие распространенные причины включают чрезмерное потребление алкоголя, ЛС (p-адреноблокаторы и ретиноиды), сахарный диабет 2-го типа, нарушение толерантности к глюкозе, центральное ожирение или другие проявления инсулинорезистентности и нарушение всасывания желчных кислот. Гипертриглицеридемия часто сопровождается постпрандиальной гиперлипидемией и снижением уровня ХС-ЛВП, что может способствовать повышению сердечно-сосудистого риска. Чрезмерное употребление алкоголя и жирной пищи, а также другие усугубляющие факторы могут вызвать крайне выраженное повышение уровня ТГ, что способно привести к развитию острого панкреатита при значениях более 10 ммоль/л (880 мг/дл).
Монотонные формы гипертриглицеридемии также возникают в результате мутаций с утратой функции в генах, кодирующих липопротеинлипазу, АпоС2 или ANGPTL4, которые координируют липолиз богатых ТГ липопротеинов. Они вызывают рецессивные формы тяжелой гипертриглицеридемии, которые не поддаются медикаментозному лечению. Монотонные формы гипертриглицеридемии могут манифестировать в детстве и сопровождаться эпизодами острых болей в животе и панкреатитом. Как и при других причинах тяжелой гипертриглицеридемии, возможны гепатомегалия, липемия сетчатки и обширные ксантомы.
Семейная гипертриглицеридемия из-за мутаций в гене АРОА5, который кодирует АпоА5-кофактор, необходимый для активности липопротеинлипазы, также может наследоваться по доминантному типу. Эти нарушения также могут быть связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Семейная комбинированная гиперлипидемия и дисбеталипопротеинемия могут протекать с преобладанием гипертриглицеридемии (см. «Смешанная гиперлипидемия» ниже).
в) Смешанная гиперлипидемия. Трудно количественно определить различие между основными типами гиперлипидемий и смешанной гиперлипидемией. Под смешанной гиперлипидемией обычно подразумевают наличие гипертриглицеридемии в сочетании с повышением уровней ХС-ЛНП или липопротеинов промежуточной плотности. При лечении выраженной гипертриглицеридемии ТГ могут снижаться быстрее, чем ХС, временно имитируя тем самым смешанную гиперлипидемию.
Первичная смешанная гиперлипидемия обычно является полигенной и, как и преобладающая гипертриглицеридемия, часто возникает в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, нарушенной толерантностью к глюкозе, центральным ожирением и другими проявлениями инсулинорезистентности. Оба компонента смешанной гиперлипидемии могут повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний.
«Семейная комбинированная гиперлипидемия» — это термин, используемый для обозначения наследственной тенденции к избыточной выработке атерогенных липопротеинов, содержащих АпоВ. Это приводит к повышению уровня ХС, ТГ или обеих фракций в разное время у различных членов семьи, что связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, но при этом никаких патогномоничных симптомов не возникает. На практике это довольно распространенная патология, тяжесть течения которой зависит от таких факторов, как возраст и масса тела. Данное состояние может иметь не одну, а несколько причин, одной из которых является инсулинорезистентность.
Дисбеталипопротеинемия (также называемая гиперлипидемией 3-го типа, семейной бета-дис-липопротеинемией или ремнантной гиперлипидемией) — это накопление примерно эквимолярных уровней ХС и ТГ. Она обусловлена гомозиготным наследованием аллеля Апо Е2, изоформы которого хуже всего распознаются LDLR. В сочетании с другими факторами риска, такими как ожирение и сахарный диабет, это приводит к накоплению атерогенных липопротеинов промежуточной плотности и остатков хиломикронов. Сердечно-сосудистые заболевания и поражение периферических сосудов часто развиваются в молодом возрасте. Также возможно образование ксантом на ладонях, туберозных ксантом и сухожильных ксантом.
г) Редкие дислипидемии. Было описано несколько редких нарушений липидного обмена (табл. 28). Они расширяют наши познания о липидном обмене и его влиянии на риск сердечно-сосудистых заболеваний.
При синдроме «рыбьих глаз», Апо A1 Milano и дефиците лецитинхолестеринацилтрансферазы имеющиеся очень низкие уровни ХС-ЛВП необязательно вызывают сердечно-сосудистые заболевания, но при дефиците Апо А1 и, по-видимому, болезни Танжера низкий уровень ХС-ЛВП в ряде ситуаций может быть атерогенным. Аутосомнорецессивная семейная гиперхолестеринемия и мутации с приобретением функции PCSК.9 демонстрируют значимость белков-шаперонов LDLR.
На примере ситостеролемии и церебротендинального ксантоматоза показано, что другие стеролы, помимо ХС, могут провоцировать появление ксантом и развитие сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как при мутациях с утратой функции PCSK9, абеталипопротеинемии и гипобеталипопротеинемии низкие уровни липопротеидов, содержащих АпоВ, уменьшают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Единственные неблагоприятные последствия для здоровья, связанные с чрезвычайно низкими уровнями липидов в плазме крови при двух последних заболеваниях, обусловлены дефицитом жирорастворимых витаминов и нарушением транспорта липидов из кишечника или печени.
Видео расшифровка биохимического анализа крови в норме и при патологии
