Методы обследования при заболеваниях щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы, суммированные в табл. 4, преимущественно встречаются у женщин. Они встречаются часто и выявляются примерно у 5% населения. Ось щитовидной железы участвует в регуляции клеточной дифференцировки и метаболизма практически во всех клетках, имеющих ядро, поэтому нарушения функции щитовидной железы характеризуются самыми различными проявлениями.
Структурные заболевания щитовидной железы (например, зоб) часто встречаются у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы.
а) Функциональная анатомия, физиология и методы исследований. Физиология щитовидной железы показана на рис. 1. Парафолликулярные С-клетки секретируют кальцитонин, который не имеет очевидного физиологического значения в организме человека. Фолликулярные эпителиальные клетки синтезируют гормоны щитовидной железы, связывая йод с аминокислотой тирозином на поверхности тиреоглобулина — белка, секретируемого в коллоиде фолликула.
Рисунок 1. Строение и функции щитовидной железы. 1. Тиреоглобулин (ТГ) синтезируется и секретируется в коллоид фолликула. 2. Неорганические йодиды (I-) активно транспортируются в фолликулярную клетку («захват»), 3. Йодиды транспортируются на коллоидную поверхность переносчиком (пендрин, поврежден при синдроме Пендреда) и «организуются» ферментом тиреоидной пероксидазой, который включает их в аминокислоту тирозин на поверхности ТГ с образованием монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ). 4. Йодированные тирозины соединяются с образованием Т3 и Т4. 5. ТГ подвергается эндоцитозу. 6. ТГ расщепляется протеолизом для высвобождения йодированного тирозина и гормонов щитовидной железы. 7. Йодированный тирозин дегалогенируется для рециркуляции йодидов. 8. Т4 превращается в Т3 под действием 5’-монодейодиназы
Рисунок 2. Взаимосвязь между тиреотропным гормоном (ТТГ) и свободным Т4 в сыворотке крови. Благодаря классической петле отрицательной обратной связи между Т4 и ТТГ существует обратная связь между свободным Т4 и логарифмом уровня ТТГ в сыворотке крови. Для того чтобы преобразовать пмоль/л в нг/дл, нужно разделить значение на 12,87
Йодиды являются основным субстратом для синтеза гормонов щитовидной железы; для поддержания функции щитовидной железы у взрослых необходимо потребление свыше 100 мкг/сут йодидов с пищей. Щитовидная железа секретирует преимущественно тироксин (Т4) и лишь небольшое количество трийодтиронина (Т3); приблизительно 85% Т3 в крови образуется из Т4 под действием семейства ферментов монодейодиназ, которые активны во многих тканях, включая печень, мышцы, сердце и почки. Селен является неотъемлемым компонентом этих монодейодиназ.
Т4 можно рассматривать как прогормон, поскольку он имеет более длительный период полувыведения из крови, чем Т3 (примерно 1 нед по сравнению с примерно 18 ч), и он менее эффективно, чем Т3, связывает и активирует рецепторы гормонов щитовидной железы. Т4 также может превращаться в неактивный метаболит — реверсивный Т3.
Т3 и Т4 циркулируют в плазме крови почти полностью (более 99%) в связанном виде с транспортными белками, главным образом с тироксин-связывающим глобулином. Именно несвязанные или свободные гормоны диффундируют в ткани и оказывают различное метаболическое действие. В некоторых лабораториях используются анализы, которые измеряют общий Т4 и Т3 в плазме крови, но все чаще становится возможным измерение свободного Т4 и свободного Т3.
Теоретическое преимущество измерения уровня свободных гормонов заключается в том, что результаты не зависят от изменения концентрации связывающих белков. Например, уровень тироксинсвязывающего глобулина повышается под влиянием эстрогена (например, в комбинированных пероральных контрацептивах), и это приводит к повышению уровня общего Т3 и Т4, хотя уровни свободных тиреоидных гормонов остаются в норме.
Образование Т3 и Т4 в щитовидной железе стимулируется тиреотропином (ТТГ) — гликопротеином, который секретируется тиреотрофоцитами аденогипофиза в ответ на гипоталамический трипептид — тиреотропин-рилизинг-гормон. Циркадный ритм секреции ТТГ характеризуется пиком в 1 ч ночи и минимальным значением в 11 ч утра, но эти колебания невелики, поэтому функцию щитовидной железы можно достоверно оценить по единственному образцу крови, взятому в любое время суток, и обычно проведение динамических стимуляционных или подавляющих тестов не требуется.
Гормоны щитовидной железы действуют на гипоталамус и гипофиз по механизму отрицательной обратной связи, поэтому, к примеру, при тиреотоксикозе, когда концентрации Т3 и Т4 в плазме крови повышаются, секреция ТТГ подавляется. И наоборот, при гипотиреозе, вызванном заболеванием щитовидной железы, низкий уровень Т3 и Т4 сопровождается высоким уровнем циркулирующего ТТГ. Взаимосвязь между ТТГ и Т4 классически описывается как обратная и логарифмически линейная (рис. 2).
Аденогипофиз, тем не менее, крайне чувствителен к незначительным изменениям уровня гормонов щитовидной железы в пределах диапазона нормальных значений. Например, если у человека уровень свободного Т4 обычно составляет 15 пмоль/л (1,17 нг/дл), повышение или снижение его концентрации всего на 5 пмоль/л (0,39 нг/дл) будет сопровождаться снижением (возможно, до полного подавления) или подъемом концентрации ТТГ соответственно. По этой причине ТТГ обычно считается самым информативным показателем функции щитовидной железы.
Однако у пациентов с заболеванием гипофиза интерпретация значений ТТГ без учета уровня гормонов щитовидной железы может ввести в заблуждение; так, при вторичном гипотиреозе при низкой концентрации Т4 уровень ТТГ может быть также низким или нормальным (см. табл. 5, 53). Кроме того, может потребоваться несколько недель, чтобы ТТГ «догнал» уровни Т4 и Т3; например, терапия левотироксином приведет к повышению уровня Т4 и Т3 приблизительно в течение 2 нед, но для достижения равновесного состояния ТТГ может потребоваться 4—6 нед.
На результаты анализа ТТГ может также влиять наличие гетерофильных антител (антител организма, обладающих сродством к антителам животных, которые используются в биологических анализах, что может приводить к ложно завышенным или ложно заниженным значениям. Общие закономерности патологических результатов измерения функции щитовидной железы и их интерпретация приведены в табл. 5.
Другие методы, обычно используемые при обследовании пациентов с заболеваниями щитовидной железы, включают измерение уровня антител к рецептору ТТГ или других антигенов щитовидной железы (см. табл. 8), сцинтиграфию, тонкоигольную аспирационную биопсию и УЗИ. Их использование описано ниже.
б) Симптомы при заболеваниях щитовидной железы. Наиболее распространенные проявления включают гипертиреоз (тиреотоксикоз), гипотиреоз и увеличение щитовидной железы (зоб или узел щитовидной железы). Широкая доступность тестов для определения функции щитовидной железы привела к увеличению частоты выявления пациентов с патологическими результатами, которые вовсе не имеют симптомов или имеют неспецифические жалобы, такие как повышенная утомляемость и увеличение массы тела. Каждое заболевание щитовидной железы разобрано в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
