Гипотиреоз - кратко с точки зрения внутренних болезней
Гипотиреоз — распространенное заболевание с различными причинами (табл. 11), но самыми частыми из них являются аутоиммунная патология (тиреоидит Хашимото) и недостаточность щитовидной железы после терапии йодом-131 или хирургического лечения тиреотоксикоза, составляя в сумме более 90% случаев заболевания, за исключением эндемических йододефицитных регионов. Женщины болеют примерно в 6 раз чаще мужчин.
а) Клиническая картина. Клиническая картина зависит от длительности и тяжести гипотиреоза. Пациенты, у которых недостаточность щитовидной железы развивалась незаметно в течение многих месяцев или лет, могут иметь многочисленные симптомы, перечисленные в табл. 7. Длительный гипотиреоз приводит к инфильтрации многочисленных тканей организма мукополисахаридами, гиалуроновой кислотой и хондроитинсульфатом, что приводит к понижению тембра голоса, ухудшению слуха, невнятной речи из-за увеличения языка и сдавлению срединного нерва на уровне запястья (синдром запястного канала). Инфильтрация дермы вызывает плотный отек (микседема), который наиболее выражен на кистях, стопах и веках.
В результате возникает периорбитальная отечность, зачастую бросающаяся в глаза, которая может сочетаться с бледностью лица из-за вазоконстрикции и анемии, а также лимонно-желтым оттенком кожи, вызванного каротинемией, наряду с лиловыми губами и синюшным румянцем. Однако в большинстве случаев гипотиреоз не имеет ярких клинических проявлений, и необходимо сохранять высокую настороженность, чтобы не пропустить этот диагноз у людей с неспецифическими жалобами, такими как усталость, увеличение массы тела, депрессия и синдром запястного канала.
Основные отличительные признаки в анамнезе и при обследовании пациента перечислены на рис. 1. Очень важно выделять пациентов с гипотиреозом вследствие транзиторного тиреоидита, у которых проведение пожизненной терапии левотироксином нецелесообразно. Такой гипотиреоз часто наблюдается в течение первых 6 мес после тиреоидэктомии или лечения болезни Грейвса йодом-131, в посттиреотоксической фазе подострого тиреоидита и при послеродовом тиреоидите.
Рисунок 1. Диагностика и лечение взрослых с подозрением на первичный гипотиреоз. На этой схеме не показаны врожденные причины гипотиреоза (см. табл. 11), такие как аплазия щитовидной железы и дисгормоногенез (связанный с нейросенсорной тугоухостью при синдроме Пендреда), которые обычно диагностируют в детстве. 1. У пациентов с гипофизарной недостаточностью иммунореактивный тиреотропный гормон может быть нормальным или даже умеренно повышенным; кроме случаев, когда Т4 лишь погранично снижен, уровень тиреотропного гормона должен быть более 20 мМЕ/л, чтобы можно было подтвердить диагноз первичного гипотиреоза. 2. У пациентов с тяжелой соматической патологией обычно выявляется низкий уровень тиреотропного гормона, не связанный с заболеванием щитовидной железы. 3. Антитела к тиреоидной пероксидазе очень чувствительны, но низкоспецифичны при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы (см. табл. 8, 11). 4. В этих случаях наиболее целесообразна консультация специалиста. Вторичный гипотиреоз встречается редко, но его можно заподозрить при дефиците гормонов гипофиза и при наличии клинических проявлений опухоли гипофиза, таких как головная боль или наличие дефекта поля зрения. Редкие причины гипотиреоза с зобом включают дисгормоногенез и инфильтративные формы зоба (см. табл. 11)
В таких ситуациях лечение левотироксином не всегда необходимо, поскольку у пациента могут отсутствовать симптомы в течение короткого периода недостаточности щитовидной железы.
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Чаще всего гипотиреоз возникает в результате заболевания щитовидной железы (первичный гипотиреоз). В этой ситуации уровень Т4 в сыворотке крови снижен, а уровень ТТГ повышен, как правило, более 20 мМЕ/л. Уровень Т3 в сыворотке крови определять бесполезно, поскольку он не позволяет достоверно различить эутиреоз и гипотиреоз. Редко встречается вторичный гипотиреоз, вызываемый недостаточностью секреции ТТГ при поражении гипоталамуса или аденогипофиза.
Другие неспецифические нарушения показаны в табл. 9. При тяжелом, длительно протекающем гипотиреозе классические изменения на электрокардиограмме включают синусовую брадикардию с низким вольтажом комплексов, а также изменения сегмента ST и зубца Г. Можно определять уровень антител к тиреоидной пероксидазе, однако это редко бывает целесообразно (рис. 1).
в) Лечение. Лечение основано на заместительной терапии левотироксином натрия. Обычно начинают с низкой дозы 50 мкг/сут в течение 3 нед, затем увеличивают до 100 мкг/сут в течение следующих 3 нед и, наконец, достигают поддерживающей дозы 100—150 мкг/сут. У более молодых пациентов безопасно начинать терапию левотироксином натрия в более высокой дозе (например, 100 мкг/сут), чтобы быстрее нормализовать уровень гормонов щитовидной железы.
Период полувыведения левотироксина натрия составляет 7 дней, поэтому его всегда следует назначать 1 раз в сутки, а перед корректировкой дозы и повторными функциональными тестами щитовидной железы должно пройти не менее 6 нед (так как требуется несколько недель для достижения стабильного уровня ТТГ).
Пациенты начинают чувствовать себя лучше в течение 2—3 нед. Снижение массы тела и уменьшение периорбитальной отечности происходит быстро, но для восстановления структуры кожи и волос и исчезновения транссудата в серозных полостях может потребоваться 3—6 мес. Как показано на рис. 1, большинство пациентов могут наблюдаться у врача общей практики и будут нуждаться в пожизненной терапии левотироксином натрия.
Дозу левотироксина натрия подбирают так, чтобы уровень ТТГ в сыворотке крови находился в диапазоне нормальных значений. Для этого уровень Т4 в сыворотке крови часто должен быть ближе к верхней границе нормы, поскольку Т3, необходимый для активации рецептора, образуется исключительно за счет преобразования Т4 в тканях-мишенях без обычного вклада секреции щитовидной железы. Некоторые врачи предпочитают комбинированную заместительную терапию Т4 (левотироксином натрия) и Т3 (лиотиронином) или экстрактами щитовидной железы животных, но этот подход остается спорным и не поддерживается убедительными данными.
У некоторых пациентов симптомы остаются, несмотря на нормализацию уровня ТТГ, и им необходимо увеличить дозу левотироксина натрия, подавляющего секрецию ТТГ. Однако подавление секреции ТТГ является фактором риска остеопороза и фибрилляции предсердий (см. ниже «Субклинический тиреотоксикоз»), поэтому такой подход не рекомендуется.
После стабилизации дозы левотироксина натрия функцию щитовидной железы необходимо оценивать каждые 1—2 года. Это способствует приверженности терапии и позволяет корректировать вариабельную фоновую активность щитовидной железы и других факторов, влияющих на потребность в левотироксине натрия (табл. 12). У некоторых пациентов повышенный уровень сывороточного ТТГ сохраняется, несмотря на формально адекватную дозу левотироксина натрия; чаще всего это является следствием недостаточного соблюдения схемы терапии.
Многочисленные генерические препараты левотироксина натрия могут различаться по биодоступности, и поэтому при выраженных изменениях уровня ТТГ в сыворотке крови, несмотря на оптимальное соблюдение схемы лечения, можно рассмотреть назначение оригинального левотироксина натрия. Имеются ограниченные данные о том, что всасывание левотироксина натрия может улучшаться, если препарат принимают перед сном, и еще более увеличиваться при дополнительном приеме витамина С (обычно левотироксин натрия принимают утром за 30 мин до приема пищи): такие стратегии могут быть рассмотрены у пациентов с мальабсорбцией.
Некоторые пациенты, плохо соблюдающие схему лечения, принимают левотироксин натрия в необходимой (или даже в избыточной) дозе в течение нескольких дней до посещения врача, что приводит к аномальному на первый взгляд сочетанию высокого уровня Т4 и высокого уровня ТТГ в сыворотке крови (см. табл. 5).
1. Заместительная терапия левотироксином натрия при ишемической болезни сердца. Гипотиреоз и ишемическая болезнь сердца — распространенные заболевания, которые часто сочетаются. Несмотря на то что при достижении эутиреоза тяжесть стенокардии может не претерпевать динамики или загрудинные боли могут парадоксальным образом исчезать, усугубление ишемии миокарда, инфаркт и внезапная сердечная смерть являются хорошо известными осложнениями заместительной терапии левотироксином натрия даже при использовании низких доз — не более 25 мкг/сут.
У пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца заместительная терапия гормонами щитовидной железы должна начинаться с низких доз, которые очень медленно увеличивают под контролем специалиста. Было высказано предположение, что ТЗ имеет преимущество перед Т4, поскольку ТЗ характеризуется более коротким периодом полувыведения, и любой нежелательный эффект будет разрешаться быстрее, но более отчетливый пик уровня гормонов после приема каждой дозы ТЗ является недостатком. При прогрессировании стенокардии на фоне заместительной терапии левотироксином натрия может потребоваться вмешательство на коронарных артериях.
2. Гипотиреоз у беременных. У женщин с гипотиреозом обычно требуется увеличивать дозу левотироксина натрия во время беременности; неадекватное лечение гипотиреоза во время беременности сопровождается нарушением когнитивного развития плода. Это более подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше (см. также табл. 18).
3. Микседематозная кома. Это очень редкое проявление гипотиреоза, при котором обычно наблюдается угнетение сознания у пожилых пациентов с признаками микседемы. Температура тела может снижаться до 25 °C, нередки судороги, давление спинномозговой жидкости и содержание в ней белка повышены. Смертность составляет 50%, а выживаемость зависит от раннего выявления и лечения гипотиреоза и других факторов, способствующих нарушению сознания, таких как прием лекарственных средств, сердечная недостаточность, пневмония, гипонатриемия разведения и дыхательная недостаточность.
Микседематозная кома — неотложное состояние, и лечение нужно начинать до биохимического подтверждения диагноза. При подозрении на микседематозную кому внутривенно вводят 20 мкг лиотиронина с последующими инъекциями по 20 мкг 3 раза в сутки до устойчивого клинического улучшения. У выживших пациентов температура тела повышается в течение 24 ч, и через 48—72 ч обычно уже можно перевести пациента на прием левотироксина натрия внутрь в дозе 50 мкг/сут. Если есть сомнения в том, что микседема связана с первичным гипотиреозом, можно предполагать, что недостаточность щитовидной железы является вторичной по отношению к поражению гипоталамуса или гипофиза, и назначить лечение гидрокортизоном по 100 мг внутримышечно 3 раза в сутки в ожидании результатов измерения уровня Т4, ТТГ и кортизола.
Другие мероприятия включают медленное согревание, осторожную инфузионную терапию, антибиотики широкого спектра действия и высокопоточную оксигенотерапию.
г) Симптомы гипотиреоза при нормальных показателях функции щитовидной железы. Классические симптомы гипотиреоза очень неспецифичны (см. табл. 3). Дифференциальная диагностика таких симптомов, как повышенная утомляемость, увеличение массы тела и пониженное настроение, очень сложна. Как уже отмечалось, при отсутствии признаков поражения гипофиза и гипоталамуса уровень ТТГ в сыворотке крови четко отражает гормональный статус щитовидной железы. Тем не менее некоторые люди полагают, что страдают гипотиреозом, несмотря на нормальные концентрации ТТГ в сыворотке крови.
К сожалению, существует большое число интернет-ресурсов, предоставляющих недостоверную информацию о том, что уровень ТТГ в сыворотке крови является не очень точным показателем гормонального статуса щитовидной железы и что другие факторы, такие как нарушение превращения Т4 в Т3, могут приводить к снижению уровня активных гормонов щитовидной железы в тканях. Такие веб-сайты часто советуют выполнять различные тесты для определения функции щитовидной железы, обладающие сомнительной научной достоверностью, в том числе измерение уровня реверсивного Т3 в сыворотке крови, уровня Т3 в суточной моче, базальной температуры тела, поглощения йода кожей и уровня селена в крови и моче.
Пациентов, которые считают, что у них имеется гипотиреоз, несмотря на нормальные результаты стандартных тестов для определения функции щитовидной железы, может быть трудно лечить. Они требуют доказательств того, что их симптомы воспринимаются всерьез и что органическое заболевание однозначно исключено; если симптомы сохраняются, их следует направить в специализированные диагностические центры.
Видео гормоны щитовидной железы в норме и при болезни
