Поражение кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней
Поражение кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции встречается часто. Многие прогностически важные состояния можно диагностировать с помощью простого осмотра, поэтому кожу и полость рта необходимо тщательно исследовать. Дифференциальная диагностика дерматологических проявлений упрощается при использовании классификации по типу высыпаний (табл. 10).
Некоторые распространенные дерматологические заболевания, особенно псориаз, обостряются при ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов повышается риск многих лекарственных поражений кожи. У пациентов с папулезной сыпью или с наличием общих симптомов, совпадающих с появлением сыпи, следует брать биопсию кожи для гистологического и микробиологического (на микобактерии и грибы) исследования.
а) Себорейный дерматит. При ВИЧ-инфекции встречается часто. Тяжесть течения усугубляется по мере уменьшения количества CD4-клеток. Себорейный дерматит проявляется в виде покрытых чешуйками красных пятен, как правило, в носогубных складках и на покрытых волосами участках кожи. Считается, что в патогенезе определенную роль играют грибковые инфекции. Эффективны местные противогрибковые средства и глюкокортикоиды, а при поражении волосистой части головы — шампунь с сульфидом селена.
б) Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса. Часто встречается рецидивирующее поражение носогубной и аногенитальной области (рис. 1). По мере усугубления иммуносупрессии язвы заживают дольше и становятся более обширными. Язвы, которые сохраняются более 4 нед, указывают на наличие СПИДа. Диагноз ставится по клинической картине, но при необычных клинических проявлениях диагностическую ценность имеет ПЦР везикулярной жидкости или мазков из язвы.
Рисунок 1. Тяжелое поражение кожи и слизистых оболочек вирусом простого герпеса. Хронические аногенитальные или периоральные язвы очень часто наблюдаются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции
Обычно назначение противовирусных препаратов (ацикловира) эффективно, но возможны рецидивы. При частых рецидивах, которые сохраняются несмотря на APT, ацикловир назначается на 6—12 мес по 400 мг 2 раза в сутки (табл. 11).
в) Опоясывающий лишай (Herpes zoster). Проявляется патогномоничной везикулярной сыпью на фоне эритемы в пределах дерматома. Среднее количество CD4-клеток при первом эпизоде опоясывающего лишая составляет 350 клеток/мм3. При ВИЧ-инфекции высыпания Herpes zoster обычно более обширны и дольше сохраняются, чаще развивается постгерпетическая невралгия. У пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции сыпь может занимать несколько дерматомов, возможны рецидивы.
Диссеминированные формы встречаются редко. Высокие дозы ацикловира или его аналогов назначаются во всех случаях при наличии признаков активности заболевания, независимо от времени с момента появления сыпи. Постгерпетическая невралгия трудно поддается лечению. У пациентов с длительно сохраняющейся болью назначаются адъювантные анальгетики, например амитриптилин и прегабалин. Местное использование капсаицина обладает умеренной эффективностью.
г) Саркома Калоши. СК — это опухоль из веретенообразных клеток лимфоэндотелиального происхождения. Все формы СК вызваны ВГЧ 8-го типа (также известного как СК-ассоциированный герпес-вирус), передаваемым половым путем. Выделяют четыре типа СК, такие как:
• классическая СК — редкая, индолентная, поражает в основном пожилых мужчин средиземноморского или еврейского происхождения;
• эндемичная СК — встречается в странах Африки к югу от Сахары, более агрессивна, развивается в более раннем возрасте, чем классическая СК, мужчины болеют чаще;
• СК у пациентов, получающих иммунодепрессанты, — обычно реципиенты трансплантатов с диссеминированным заболеванием;
• СПИД-ассоциированная СК.
В Африке соотношение мужчин и женщин со СПИД-ассоциированной СК намного меньше, чем при эндемичной СК, но мужчины все равно болеют чаще, хотя серологические маркеры ВГЧ 8-го типа встречаются одинаково часто у обоих полов.
СПИД-ассоциированная СК всегда является мультицентричной. Ранние образования на коже и слизистых оболочках имеют форму пятна, и их трудно диагностировать. Впоследствии образования становятся папулезными или узловыми и могут изъязвляться. СК обычно имеет красно-фиолетовый цвет (рис. 2), но может стать гиперпигментированной, особенно у темнокожих пациентов. По мере прогрессирования заболевания растет число и размер образований на коже.
Рисунок 2. Саркома Капоши в ротовой полости. Полное обследование очень важно для выявления поражений полости рта
Часто развивается лимфедема из-за инфильтрации лимфатических сосудов. СК может распространяться на лимфатические узлы и внутренние органы, особенно легкие и желудочно-кишечный тракт. Иногда внутренние органы поражаются без видимых изменений на коже и слизистых оболочках.
Могут наблюдаться общие симптомы: лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела.
При СК может быть эффективна APT. Химиотерапия должна быть зарезервирована для пациентов, которые не достигают ремиссии на фоне APT, или назначаться вместе с APT при наличии плохих прогностических признаков, таких как поражение внутренних органов, лимфедема, изъязвленные образования и общие симптомы.
д) Бациллярный ангиоматоз. Это бактериальная инфекция, вызываемая Bartonella henselae или В. quintana. Высыпания на коже различны — от одиночных поверхностных красно-фиолетовых образований, напоминающих СК или пиогенную гранулему, до множественных подкожных узелков или бляшек. Они болезненны и могут кровоточить или изъязвляться. Возможна диссеминированная инфекция с лихорадкой, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Диагноз ставится на основании биопсии образования и окрашивания серебром по Вартину—Старри, которое выявляет скопления бацилл. Эффективно лечение доксициклином или азитромицином.
е) Папулезный дерматит. Папулезный дерматит — это сильно зудящая симметричная сыпь, поражающая туловище и конечности. Считается, что она связана с аллергической реакцией на укусы насекомых. В странах Африки к югу от Сахары это наиболее распространенное кожное проявление ВИЧ. Часто развивается поствоспалительная гиперпигментация. Для лечения используют местные глюкокортикоиды, смягчающие средства и антигистаминные препараты, но их эффективность различна. Меры по уменьшению укусов насекомых логичны, но их трудно реализовать в странах с низким уровнем дохода.
ж) Лекарственные реакции. Считается, что при ВИЧ-инфекции кожные проявления гиперчувствительности к лекарственным препаратам встречаются в 100 раз чаще. Наиболее распространенной формой является эритематозная пятнисто-папулезная сыпь, которая может шелушиться, чаще возникает на фоне приема сульфаниламидов и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ).
Тяжелые, жизнеугрожающие реакции проявляются образованием пузырей вследствие отторжения кожи (если процесс захватывает более 30% поверхности тела, это явление известно как токсический эпидермальный некролиз), вовлечением слизистых оболочек (синдром Стивенса—Джонсона) и системными явлениями в виде лихорадки и поражения внутренних органов (гепатит часто сохраняется в течение 1 или 2 нед после развития сыпи). Поскольку сульфаниламиды играют важную роль в лечении и профилактике оппортунистических инфекций, в случае если реакция на их прием не была жизнеугрожающей, предпринимаются попытки десенсибилизации и возобновления приема препарата.
Подробная информация о сыпи, вызванной APT, приведена в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
P.S. Поражение кожи и слизистых оболочек наблюдается как при токсическом эпидермальном некролизе, так и синдроме Стивенса—Джонсона. Различия состоят в площади отторжения — более 30 и менее 10% поверхности тела соответственно.
з) Поражение полости рта. Очень часто развивается кандидоз ротоглотки. Почти всегда он вызван С. albicans, но при повторных курсах лечения азолами могут отбираться резистентные к ним виды Candida. Чаще встречается псевдомембранозная форма в виде белых пятен на слизистой оболочке щеки, под которыми после соскоба обнажается красное основание. Эритематозный кандидоз труднее диагностировать; он проявляется покраснением слизистой оболочки и гладким, блестящим языком. Часто развивается ангулярный стоматит, вызванный грибами рода Candida.
Обычно эффективны местные противогрибковые препараты, причем таблетки для рассасывания действуют лучше растворов. Системную терапию азолами, обычно флуконазолом, следует назначать при неэффективности местной терапии или при поражении пищевода.
Волосатая лейкоплакия полости рта представляет собой складчатые вертикальные белые бляшки на боковых поверхностях языка и считается практически патогномоничным проявлением ВИЧ-инфекции. Обычно она бессимптомна и обусловлена ВЭБ.
В полости рта часто обнаруживаются язвы. Герпетиформные язвы наблюдаются при первичной инфекции. Простой герпес обычно поражает носогубную область, но может вызывать язвы в полости рта. На ранних стадиях заболевания встречаются небольшие афтозные язвы. На поздних стадиях афтозные язвы могут быть гигантскими. Для дифференцировки язв, вызванных ВПГ и ЦМВ, необходима биопсия. Эффективны системные глюкокортикоиды и APT. Ряд глубоких микозов, в частности гистоплазмоз, способны вызывать изъязвления в полости рта, обычно сопровождающиеся общими симптомами. Наконец, поверхностные язвы в полости рта могут быть частью синдрома Стивенса—Джонсона, обычно вследствие действия сульфаниламидов или ННИОТ.
СК часто поражает ротовую полость, особенно твердое нёбо (см. выше и рис. 2). Узловые образования в полости рта ассоциированы с худшим прогнозом.
Часто встречаются поражения десен. Острый язвенно-некротический гингивит и периостит могут привести к потере зубов. Важны хорошая гигиена полости рта и регулярные стоматологические осмотры. Может быть эффективным назначение метронидазола.
и) Поражения ногтей. Грибковые инфекции (онихомикоз) встречаются часто, могут поражаться несколько ногтей. Характерное сине-черное окрашивание ногтей может быть связано с ВИЧ-инфекцией или с приемом антиретровирусного препарата зидовудина.
