Клиническую стадию определяют при первичном медицинском обследовании пациентов (постановке на диспансерный учет), поскольку это позволяет определить прогноз и является основным критерием для начала профилактики оппортунистических инфекций. Для определения клинической стадии используются две международные системы. В обоих случаях пациентов классифицируют в соответствии с наиболее тяжелым проявлением и стадию впоследствии не улучшают.

Например, пациент без симптомов после серьезного оппортунистического заболевания (СПИД) остается на стадии IV или в категории С систем ВОЗ и CDC соответственно и никогда не переводится на более ранние стадии. Наконец, пациенты не всегда проходят через все стадии, на момент постановки диагноза у них может быть СПИД, несмотря на отсутствие симптомов.

P.S. В России используется собственная классификация ВИЧ-инфекции.

а) Первичная ВИЧ-инфекция. Хотя ВИЧ-инфекция на стадии первичных проявлений имеет симптомы более чем в половине случаев, диагноз часто пропускается. Инкубационный период после инфицирования обычно составляет 2—4 нед. Продолжительность симптомов различна, но редко превышает 2 нед. Клинические проявления (табл. 8) напоминают инфекционный мононуклеоз, но наличие пятнисто-папулезной сыпи или изъязвлений слизистой оболочки больше указывает на первичную ВИЧ-инфекцию, чем на другие вирусные причины инфекционного мононуклеоза.

При инфекционном мононуклеозе, вызванном ВЭБ или ЦМВ, сыпь обычно появляется только при назначении аминопенициллинов. Атипичный лимфоцитоз встречается реже, чем при инфекции ВЭБ. В большинстве случаев наблюдается транзиторная лимфопения, включая CD4-лимфоциты (рис. 1). Это может привести к оппортунистическим инфекциям, в частности, к кандидозу ротоглотки. В редких случаях возможны тяжелые оппортунистические инфекции, такие как пневмоцистная пневмония. Обычно выявляются тромбоцитопения и умеренное повышение активности ферментов печени. Дифференциальная диагностика первичной ВИЧ-инфекции включает острую инфекцию ВЭБ, первичную инфекцию ЦМВ, краснуху, первичный токсоплазмоз и вторичный сифилис.

Ранняя лабораторная диагностика возможна на основании выявления РНК ВИЧ с помощью ПЦР или антигена р24 в крови. Появление специфических антител к ВИЧ в сыворотке крови (сероконверсия) происходит через 2— 12 нед после развития симптомов. Период окна, в течение которого тесты на антитела могут быть ложноотрицательными, увеличивается при использовании постконтактной профилактики.

б) Бессимптомная инфекция. После первичных клинических проявлений ВИЧ-инфекции развивается длительный латентный период, в течение которого симптомы заболевания отсутствуют. Обычно наблюдается персистирующая генерализованная лимфаденопатия, размеры лимфатических узлов, как правило, не превышают 2 см. По мере развития болезни лимфатические узлы уменьшаются с разрушением их архитектоники.

Виремия, максимально выраженная во время первичной инфекции, по мере развития иммунного ответа постепенно снижается, достигая плато примерно через 3 мес. Вирусная нагрузка после сероконверсии является предиктором скорости уменьшения количества CD4-клеток. Эта скорость бывает различной, что отчасти объясняется генетическими факторами, влияющими на иммунный ответ. Медиана времени от заражения ВИЧ до развития СПИДа у взрослых составляет около 9 лет (см. рис. 1). У небольшой доли ВИЧ-инфицированных заболевание длительное время не прогрессирует, несмотря на отсутствие лечения, при этом число СВ4-клеток остается нормальным в течение 10 лет и более. У некоторых таких пациентов вирусная нагрузка не определяется, и их называют «элитные контроллеры».

в) Легкие ВИЧ-ассоциированные заболевания. Широкий спектр расстройств, указывающих на нарушение клеточного иммунитета, возникает у большинства пациентов еще до развития СПИДа (категория В по СDC или стадии II и III по ВОЗ). В период наблюдения важно тщательно обследовать ротовую полость, поскольку кандидоз и волосатая лейкоплакия полости рта являются частыми заболеваниями, требующими начала профилактики оппортунистических инфекций независимо от количества CD4-клеток.

г) Синдром приобретенного иммунодефицита. СПИД определяется развитием ряда оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований и тяжелых проявлений самой ВИЧ-инфекции. Чаще всего для определения СПИДа используют категорию С по CDC. Совсем недавно ВОЗ обновила свою классификацию и добавила к IV стадии заболевания несколько состояний со сходным прогнозом.

д) Проявления ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция сама по себе характеризуется широким спектром клинических проявлений, а оппортунистические заболевания добавляют еще больше симптомов. ВИЧ может поражать все системы организма. При дифференциальной диагностике следует учитывать количество СD4-клеток (табл. 9): оппортунистические заболевания, которые могут проявляться при более высоком числе CD4-клеток, становятся все более вероятными по мере уменьшения количества CD4-лимфоцитов, поэтому число CD4-клеток помогает исключить определенные патологии. Например, у пациента с инфильтратом в легких и количеством CD4-клеток 350/мм3 вероятным диагнозом является ТБ легких, а пневмоцистная пневмония крайне маловероятна, но если число CD4-клеток составляет 50/мм³, вероятны как пневмоцистная пневмония, так и ТБ.

Во всем мире ТБ является самой распространенной инфекцией среди пациентов с ВИЧ. ТБ следует учитывать при дифференциальной диагностике большинства жалоб у пациентов из сообществ, где это заболевание распространено.

1. Лимфаденопатия. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия описана выше, в разделе, посвященном бессимптомной ВИЧ-инфекции. Причиной лимфаденопатии могут быть злокачественные опухоли (СК, лимфома) или инфекции, особенно ТБ, который чаще встречается в странах с низким и средним уровнем дохода. Пораженные ТБ лимфатические узлы часто спаяны между собой, подвержены казеозному некрозу, из-за чего может определяться флюктуация. Часто это служит поводом к необоснованному вскрытию и дренированию туберкулезного лимфаденита вместо простой аспирации. Симметричная генерализованная лимфаденопатия возможна при диссеминированном ТБ. Лимфатические узлы при лимфоме обычно большие и твердые, их увеличение чаще асимметрично.

Быстрое или асимметричное увеличение лимфатического узла, а также наличие общих симптомов (даже при симметричной лимфаденопатии) требуют проведения биопсии лимфатического узла. Пункционная биопсия при подозрении на ТБ должна выполняться иглой большого диаметра (19 G). Одно предметное стекло должно быть высушено на воздухе и направлено для окрашивания на кислотоустойчивые бактерии, которые при туберкулезном лимфадените выявляются примерно в 70% случаев. Другой мазок следует зафиксировать и направить на цитологическое исследование. При аспирации казеозную жидкость следует отправить на микробиологическое исследование или ПЦР для выявления микобактерий. Если пункционная биопсия не дала результатов, или если есть подозрение на лимфому или СК, следует выполнить эксцизионную биопсию.

2. Снижение массы тела. Похудение — очень частый симптом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Синдром истощения при ВИЧ-инфекции является СПИД-ассоциированным состоянием и определяется как снижение массы тела более чем на 10% в сочетании с необъяснимой хронической диареей продолжительностью более 1 мес либо слабостью и необъяснимой длительной лихорадкой продолжительностью более 1 мес. Это диагноз исключения. Если снижение массы тела происходит быстро (более 1 кг в месяц), то выше вероятность серьезных оппортунистических инфекций или злокачественных новообразований. Причиной похудения может быть депрессия, а также ограничение потребления пищи, связанное с болезненными поражениями полости рта или тошнотой на фоне приема ЛС.

При обследовании в связи со снижением массы тела полезно определять уровень СРБ, так как он существенно повышается при большинстве оппортунистических заболеваний, но не при самой ВИЧ-инфекции. СОЭ повышается в результате ВИЧ-инфекции и поэтому не имеет диагностической ценности. При дифференциальной диагностике снижения массы тела важно учитывать наличие лихорадки или диареи (рис. 2).

3. Лихорадка. Лихорадка является очень частым симптомом. Основные причины длительной лихорадки с потерей массы тела перечислены на рис. 2. В странах с низким уровнем дохода частой причиной лихорадки является бактериемия, вызванная нетифоидными видами сальмонелл, при этом диарея наблюдается лишь в половине случаев. О ЛНГ при ВИЧ-инфекции говорят в том случае, если причины повышения температуры тела выше 38 °C не удается установить после 4 нед амбулаторного обследования или 3 дней пребывания в стационаре. При этом рутинные исследования, такие как рентгенография органов грудной клетки, общий анализ мочи и микробиологическое исследование крови, не выявляют причины лихорадки. ВИЧ-инфекция сама по себе может протекать с длительной лихорадкой, но это диагноз исключения, так как у большинства пациентов удается найти устранимую причину повышения температуры тела.

Обследование пациента с ЛНГ должно включать визуализацию брюшной полости, предпочтительно с помощью КТ. Выявление внутрибрюшных лимфатических узлов (особенно с гиподенсным центром) или микроабсцессов селезенки с высокой вероятностью указывает на ТБ. Микробиологическое исследование крови должно включать посевы на микобактерии и грибы. При цитопении в периферической крови необходимы аспирация костного мозга и трепанобиопсия. В случае повышения активности ферментов печени может быть выполнена биопсия печени, но это инвазивное и редко необходимое исследование. При всех биопсиях часть материала должна направляться на микробиологическое исследование для выявления микобактерий и грибов. Рентгенографию органов грудной клетки следует повторить примерно через 1 нед, так как мелкие очаги или интерстициальные инфильтраты могут появляться позже.

ТБ, безусловно, является самой частой причиной ЛНГ в странах с низким и средним уровнем дохода. Эмпирическая терапия может начинаться после отправки материала на микробиологическое исследование. В странах с высоким уровнем дохода важной причиной ЛНГ является диссеминированная инфекция бактериями из группы МАС, которая часто сопровождается диареей и спленомегалией. Причиной ЛНГ могут быть глубокие микозы (например, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, таларомикоз), диагностировать которые удается по результатам гистологического и микологического исследования пораженных участков (рис. 3).

- Также рекомендуем "Поражение кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.11.2023