Заболевания нервной системы и глаз при ВИЧ-инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней
Центральная и периферическая нервная система поражаются при ВИЧ-инфекции, либо непосредственно под действием ВИЧ, либо в рамках сопутствующих заболеваний. Наиболее распространенные причины поражения нервной системы представлены на рис. 1.
Рисунок 1. Клиническая картина и дифференциальная диагностика ВИЧ-ассоциированных неврологических нарушений. ЦМВ — цитомегаловирус; ВАНР — ВИЧ-ассоции-рованное нейрокогнитивное расстройство; ПЛЦНС — первичная лимфома центральной нервной системы; ПМЛ — прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
а) Когнитивные нарушения:
1. ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства. ВИЧ, являясь нейротропным вирусом, проникает в ЦНС на ранней стадии заболевания. В период сероконверсии может развиться менингоэнцефалит. Около 50% ВИЧ-инфицированных имеют патологические результаты психоневрологического обследования.
Термин «ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство» включает целый спектр нарушений: бессимптомную форму (наиболее распространена), незначительное нейрокогнитивное расстройство и ВИЧ-ассоциированную деменцию (также называемую ВИЧ-ассоциированной энцефалопатией). По мере снижения количества CD4-клеток число симптоматических форм ВИЧ-ассоциированного нейрокогнитивного расстройства растет.
ВИЧ-ассоциированная деменция — это подкорковая деменция, характеризующаяся нарушением исполнительной функции, психомоторной заторможенностью и ухудшением памяти. Диагностического теста для ВИЧ-ассоциированной деменции нет. КТ или магнитно-резонансная томография выявляет диффузную атрофию головного мозга, не соответствующую возрасту. Важно исключить депрессию, криптококковый менингит и нейросифилис.
APT обычно уменьшает проявления ВИЧ-ассоциированной деменции, но более легкие формы ВИЧ-ассоциированного нейрокогнитивного расстройства часто сохраняются.
2. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия — прогрессирующее заболевание, вызванное JC-вирусом, которое проявляется инсультоподобными эпизодами и когнитивными нарушениями. Вследствие поражения затылочной коры часто ухудшается зрение.
Диагноз ставится на основании сочетания характерных магнитно-резонансных признаков (рис. 2) и обнаружения ДНК JC-вируса в СМЖ методом ПЦР. Специфического лечения нет, и прогноз остается плохим, несмотря на APT.
Рисунок 2. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. В белом веществе видны не накапливающие контраст очаги без перифокального отека
3. ЦМВ-энцефалит. Манифестирует поведенческими и когнитивными расстройствами, нарушениями сознания. Возможно появление очаговой симптоматики. Обнаружение ДНК ЦМВ в СМЖ подтверждает диагноз. Терапия против ЦМВ обычно малоэффективна.
б) Объемные образования. Объемные образования у больных СПИДом обычно проявляются в течение нескольких дней или недель. Наиболее распространенной причиной является токсоплазмоз. Поскольку токсоплазмоз быстро отвечает на терапию, всем пациентам с объемными образованиями следует назначить эмпирическую терапию против токсоплазмоза, не дожидаясь результатов диагностических исследований.
1. Церебральный токсоплазмоз. Формирование объемных образований связано с реактивацией остаточных цист Toxoplasma gondii после перенесенной инфекции. Характерными рентгенологическими признаками являются множественные объемные образования с кольцевидным накоплением контраста и отеком окружающих тканей (рис. 3). Серологическое исследование показывает наличие антител класса IgG (предыдущий контакт с возбудителем).
Рисунок 3. Церебральный токсоплазмоз. Характерные множественные очаги с кольцевидным накоплением контраста и отеком окружающих тканей
Отрицательный серологический тест достоверно исключает токсоплазмоз, но положительный тест недостаточен для подтверждения диагноза. Стандартная терапия токсоплазмоза включает сульфадиазин и пириметамин в сочетании с фолиевой кислотой для снижения риска миелосупрессии (см. табл. 11). Ко-тримоксазол тоже эффективен, но менее токсичен и более доступен. Диагноз подтверждается ex juvantibus, клиническое улучшение наступает через 1—2 нед, а рентгенологическая динамика наблюдается через 2—4 нед. Окончательный диагноз подтверждает биопсия головного мозга, но это редко бывает необходимо.
2. Первичная лимфома центральной нервной системы. Первичные лимфомы ЦНС представляют собой ассоциированные с ВЭБ В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности. При визуализации обычно выявляется перивентрикулярное объемное образование, однородно накапливающее контраст, с перифокальным отеком (рис. 4). Выявление ДНК ВЭБ в СМЖ обладает высокой чувствительностью в диагностике первичных лимфом ЦНС, если люмбальная пункция может быть выполнена.
Рисунок 4. Первичная лимфома центральной нервной системы. Типично одно объемное образование, накапливающее контраст, с умеренным отеком
Биопсия головного мозга позволяет поставить окончательный диагноз, но несет риск осложнений и в 1/3 случаев не дает результата. Прогноз неблагоприятный.
3. Туберкулома. Очаги рентгенологически напоминают токсоплазмоз, за исключением того, что отек менее выражен и образования чаще бывают одиночными. Возможны признаки ТБ другой локализации. Изменения в СМЖ могут соответствовать туберкулезному менингиту. Эффект противотуберкулезной терапии развивается медленно, и нередко отмечается парадоксальное увеличение очагов.
в) Инсульт. У пациентов с ВИЧ-инфекцией повышен риск инсульта. Развитие атеросклероза ускорено за счет системного воспаления на фоне иммунного ответа на ВИЧ, которое не полностью подавляется APT, и дислипидемии, вызываемой некоторыми антиретровирусными препаратами. Инсульт может быть следствием ВИЧ-ассоциированной васкулопатии (васкулита). У всех пациентов с инсультом необходимо исключить туберкулезный менингит и нейросифилис.
г) Менингит:
1. Криптококковый менингит. Основной возбудитель менингита у больных со СПИДом — Cryptococcus neoformans. Основные симптомы — головная боль, рвота и нарушения сознания. Ригидность затылочных мышц выявляется менее чем в половине случаев. Плеоцитоз СМЖ слабый или даже отсутствует, а концентрации белка и глюкозы могут варьировать. Исследование СМЖ на криптококковый антиген должно выполняться у всех ВИЧ-инфицированных пациентов, которым проводится люмбальная пункция, поскольку этот тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Лечение — АмВ (в сочетании с флуцитозином при наличии) в течение 2 нед, а затем флуконазолом (см. табл. 11). При развитии внутричерепной гипертензии проводятся повторные лечебные поясничные пункции до достижения давления СМЖ менее 20 см Н2О. Большинство специалистов отказываются извлекать одномоментно более 30 мл СМЖ.
2. Туберкулезный менингит. Клиническая картина и результаты исследования СМЖ при туберкулезном менингите такие же, как у пациентов без ВИЧ-инфекции, за исключением того, что при ВИЧ-инфекции ТБ других локализаций выявляется чаще.
д) Поражение периферических нервов. Аксональная дегенерация, вызванная ВИЧ, приводит к периферической сенсомоторной невропатии примерно у 1/3 больных. Поражение периферических нервов чаще встречается по мере снижения количества CD4-клеток, у лиц с более высоким ростом и в старших возрастных группах. Преобладают нарушения чувствительности. Лечение включает уход за ногами и различные виды обезболивания. APT почти не оказывает влияние на течение этого процесса.
НИОТ ставудин и диданозин, которые в настоящее время редко используются из-за их токсичности, могут вызывать лекарственную периферическую невропатию, которая обычно более болезненна и быстрее прогрессирует, чем ВИЧ-ассоциированная невропатия.
Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия наблюдается редко, обычно при первичной инфекции. Она напоминает синдром Гийена—Барре, за исключением того, что плеоцитоз СМЖ более выражен. Также возможен мононеврит, как правило, с поражением лицевого нерва.
е) Миелопатия и радикулопатия. Основная причина миелопатии при ВИЧ-инфекции — сдавление спинного мозга при туберкулезном спондилите. Вакуолярная миелопатия развивается на поздних стадиях заболевания и обусловлена действием ВИЧ. Обычно это медленнопрогрессирующий парапарез без нарушений чувствительности. Магнитно-резонансная томография позвоночника не выявляет изменений, но важна для исключения других причин. Большинство пациентов имеют сопутствующую ВИЧ-ассоциированную деменцию.
Полирадикулит, вызванный ЦМВ, проявляется болью в голенях, прогрессирующим вялым парапарезом, «седловидной» анестезией, отсутствием рефлексов и дисфункцией сфинктеров. В СМЖ обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз (что необычно для вирусной инфекции), обнаружение ДНК ЦМВ с помощью ПЦР подтверждает диагноз. Функциональное восстановление происходит плохо, несмотря на лечение ганцикловиром или вал ганцикловиром.
ж) Психические заболевания. Серьезные психические расстройства наблюдаются очень часто и являются основным фактором риска низкой приверженности лечению ВИЧ-инфекции. Чаще всего диагностируют реактивную депрессию. Диагностика затруднена, так как у многих пациентов есть сопутствующее ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство. Часто встречается злоупотребление психоактивными веществами. Побочное действие некоторых антиретровирусных препаратов может проявляться психопатологической симптоматикой.
з) Ретинопатия. ЦМВ-ретинит у пациентов с тяжелой иммуносупрессией сопровождается прогрессирующей безболезненной потерей зрения. При осмотре глазного дна стекловидное тело прозрачное, в сетчатке видны кровоизлияния и экссудаты, часто расположенные вдоль сосудов (ангиит «ветка в инее»). Заболевание обычно начинается с одной стороны, но без лечения у большинства пациентов развивается прогрессирующее двустороннее поражение. Диагноз обычно ставится по клинической картине, но при наличии сомнений стекловидное тело исследуется на наличие ДНК ЦМВ.
Лечение ганцикловиром или валганцикловиром останавливает прогрессирование заболевания, но не приводит к восстановлению зрения. У некоторых пациентов в рамках синдрома восстановления иммунитета в ответ на APT может развиться увеит с вовлечением внутриглазных структур, отеком диска зрительного нерва и образованием катаракты. Для предотвращения дальнейшей потери зрения требуется немедленное назначение системных и топических глюкокортикоидов.
Еще три заболевания могут имитировать ЦМВ-ретинит. Токсоплазмоз глаза обычно проявляется витреитом и ретинитом без кровоизлияний в сетчатку. ВИЧ-ассоциированная ретинопатия — микроангиопатия, сопровождающаяся появлением «ватных экссудатов», не угрожающих зрению. Быстропрогрессирующий некроз периферических отделов сетчатки вызывается вирусом ветряной оспы.
