Заболевания дыхательных путей при ВИЧ-инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней
Заболевания легких являются основной причиной госпитализации. У большинства пациентов, госпитализированных по поводу заболеваний дыхательных путей, выявляются бактериальная пневмония, легочный ТБ или пневмоцистная пневмония. Пневмоцистная пневмония чаще встречается в странах с высоким уровнем дохода, а ТБ — в странах с низким и средним уровнем дохода. Подход к дифференциальной диагностике всех трех заболеваний описан в табл. 13.
а) Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii. Основным признаком пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii (пневмоцистной пневмонии), является прогрессирующая одышка продолжительностью менее 12 нед. Часто отмечаются сухой кашель и лихорадка.
При рентгенографии органов грудной клетки, как правило, видны двусторонние интерстициальные инфильтраты, распространяющиеся из прикорневых областей (рис. 1), но первоначально изменений может не быть. КТ с высоким разрешением более чувствительна, чем рентгенография органов грудной клетки, и обычно выявляет типичные интерстициальные инфильтраты по типу матового стекла. Возможно образование кист, их разрыв приводит к пневмотораксу.
Рисунок 1. Пневмоцистная пневмония: типичная картина при рентгенографии органов грудной клетки. Обратите внимание на двусторонние интерстициальные инфильтраты
Возбудителя выявляют с помощью окрашивания серебром, ПЦР или иммунофлуоресценции. На исследование следует отправлять индуцированную мокроту или содержимое бронхов, полученное при бронхоальвеолярном лаваже. Вероятность получения положительного результата при исследовании мокроты, полученной самопроизвольно, мала. Лечение включает высокие дозы ко-тримоксазола и системные глюкокортикоиды при наличии гипоксии (см. табл. 11).
б) Туберкулез легких. ТБ является самой частой причиной госпитализации в странах с его высокой распространенностью. У пациентов с легкой иммуносупрессией легочный ТБ обычно манифестирует хроническим недомоганием и полостями в верхушках легких, как и у людей без ВИЧ-инфекции. У пациентов с количеством CD4-клеток менее 200/мм3 существует четыре важных отличия в клинической картине легочного ТБ.
• Заболевание прогрессирует быстрее, возможно подострое или даже острое течение. Это требует быстрой постановки диагноза и немедленного начала лечения. Эмпирическую терапию часто начинают еще до получения результатов бактериологического исследования.
• Имеются отличия в рентгенологической картине: полости образуются редко, поражение верхушек не превалирует над другими локализациями. Могут выявляться плевральный выпот и прикорневая или медиастинальная лимфаденопатия (рис. 2). Нередко при наличии симптомов и положительном результате исследования мокроты на микобактерии ТБ изменений на рентгенограмме органов грудной клетки не выявляется. Это может привести к задержке диагностики или ошибочному диагнозу.
Рисунок 2. Рентгенография органов грудной клетки при легочном туберкулезе на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Инфильтраты в нижних отделах и прикорневые или медиастинальные лимфатические узлы у пациента с количеством CD4-клеток менее 200/мм3
• Мазки мокроты выявляют возбудителя у большинства взрослых с ТБ легких без ВИЧ-инфекции, но у пациентов с ВИЧ-инфекцией — менее чем в половине случаев. Основной причиной этого является отсутствие полостей в легких.
• У многих пациентов развивается диссеминированный ТБ, иногда с классическим милиарным паттерном на рентгенограмме органов грудной клетки, но чаще в виде сочетания легочных инфильтратов с внелегочными поражениями. Наиболее частая локализация внелегочного ТБ — плевра и лимфатические узлы. Кислотоустойчивые бактерии чаще обнаруживаются в толстоигольном аспирате лимфатических узлов, чем в мокроте. Лимфоцитарный характер плеврального выпота указывает на ТБ как вероятную причину, а биопсия плевры обычно подтверждает диагноз.
ТБ у ВИЧ-инфицированных пациентов хорошо отвечает на стандартную краткосрочную терапию.
в) Бактериальная пневмония. Заболеваемость бактериальной пневмонией при наличии ВИЧ-инфекции увеличивается примерно в 100 раз. Тяжесть течения, вероятность бактериемии, риск осложнений и смерти выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции. Этиология сходна с этиологией внебольничной пневмонии у пациентов без ВИЧ-инфекции: наиболее частой причиной является 5. pneumoniae, затем Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae (например, Klebsiella pneumoniae) и Staphylococcus aureus.
Распространенность атипичных бактерий у ВИЧ-инфицированных пациентов с пневмонией такая же, как в общей популяции. Лечение проводят с помощью бета-лактамных антибиотиков (например, цефтриаксона, амоксициллина + клавулановой кислоты) с добавлением макролида при тяжелой пневмонии.
К редким возбудителям относятся Pseudomonas aeruginosa, Nocardia (имитирующая ТБ) и Rhodococcus equi (может вызывать образование полостей в легких).
г) Различные причины легочных инфильтратов. Легочный криптококкоз может быть диссеминированным или локализованным. Рентгенологические признаки различны. Криптококкомы встречаются реже, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции. На рентгенограммах выявляется очаговое уплотнение легочной ткани, часто с небольшими полостями, напоминающее ТБ. Плевра поражается редко. Диффузные легочные инфильтраты, напоминающие милиарный ТБ, возможны при глубоких микозах (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и таларомикоз).
Лимфоидный интерстициальный пневмонит — это медленнопрогрессирующее заболевание с образованием диффузных ретикулонодулярных лимфоцитарных инфильтратов. Он является частью синдрома диффузного инфильтративного лимфоцитоза. Пациенты могут иметь и другие признаки этого синдрома, особенно увеличение околоушных слюнных желез.
В легких возможно развитие СК. Типичная рентгенологическая картина — крупные узлы неправильной формы, линейные сетчатые инфильтраты и плевральный выпот. Диагноз ставят с помощью бронхоскопии.
Видео №1: изменения на рентгенограмме и КТ при аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии при ВИЧ (СПИД)
Видео №2: признаки туберкулеза легких на рентгенограмме, КТ при ВИЧ-инфекции
Видео №3: признаки неинфекционных болезней легких при ВИЧ на рентгенограмме и КТ
