Фосфатный гомеостаз и его нарушения - кратко с точки зрения внутренних болезней
Неорганические фосфаты (в основном в виде НРО42-) тесно связаны с энергетическим метаболизмом клеток, передачей внутриклеточных сигналов и гомеостазом костей и минералов. Нормальная концентрация фосфатов в плазме крови составляет 0,8-1,4 ммоль/л (2,48-4,34 мг/дл).
а) Функциональная анатомия и физиология. Фосфаты свободно фильтруются в клубочках и приблизительно 65% реабсорбируется в проксимальных канальцах через натриево-фосфатный котранспортер. Еще 10—20% реабсорбируется в дистальных канальцах, и в моче остаются лишь незначительные 10%, обычно в виде Н2РО4.
Реабсорбция в проксимальных канальцах уменьшается под действием паратиреоидного гормона, фактора роста фибробластов 23, увеличения объема, осмотических диуретиков и инфузии декстрозы (Глюкозы).
Клинические проявления нарушений фосфатного гомеостаза В данном разделе рассматриваются в первую очередь состояния, которые вызывают острые нарушения концентрации фосфатов в сыворотке крови. Хронические нарушения, которые сопровождаются истощением запаса фосфатов, такие как остеомаляция и гипофосфатемический рахит, обсуждаются выше. Острое повреждение почек и хроническая болезнь почек, которые сопровождаются гиперфосфатемией, обсуждаются далее.
а) Гипофосфатемия. Гипофосфатемия характеризуется снижением концентрации фосфатов в сыворотке крови менее 0,8 ммоль/л (2,48 мг/дл). Причины перечислены в табл. 22 и разделены на основные патогенетические механизмы.
1. Патофизиология. Фосфаты могут перераспределяться в клетках в периоды повышенного использования энергии (например, возобновление питания после периода голодания) и при системном алкалозе. Тем не менее тяжелая гипофосфатемия обычно представляет собой общий дефицит фосфатов в организме вследствие недостаточного потребления или всасывания в кишечнике либо из-за чрезмерного их выведения через почки, особенно при первичном гиперпаратиреозе или в результате резкого увеличения объема плазмы, осмотического диуреза и применения диуретиков, действующих на проксимальные почечные канальцы.
Менее распространенные причины включают наследственные дефекты натриево-фосфатного котранспортера в проксимальных канальцах и вызванную опухолью остеомаляцию вследствие эктопической продукции гормона фактора роста фибробластов 23.
2. Симптомы. Клинические проявления истощения запаса фосфатов разнообразны, что отражает участие фосфатов во многих метаболических процессах. Отмечаются нарушения со стороны крови (нарушение функции и созревания всех клеточных ростков), скелетных мышц (мышечная слабость, дыхательная недостаточность), сердца (хроническая сердечная недостаточность), гладкой мускулатуры (кишечная непроходимость), центральной нервной системы (угнетение сознания, судороги и кома) и костей (остеомаляция при тяжелой длительной гипофосфатемии).
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Следует измерять уровни креатинина, электролитов, фосфатов, альбумина, кальция и ЩФ. В отдельных случаях определение уровней паратиреоидного гормона и 25(OH)D может помочь исключить остеомаляцию и гипофосфатемический рахит. Комбинация гипофосфатемии и гиперкальциемии указывает на первичный гиперпаратиреоз, который должен быть дополнительно подтвержден с помощью измерения уровня паратиреоидного гормона. Наличие гипокальциемии позволяет заподозрить гипофосфатемический рахит, при котором нужно дополнительное обследование.
4. Лечение. Лечение гипофосфатемии из-за снижения потребления фосфатов с пищей или чрезмерных потерь включает назначение пероральных фосфатных препаратов, а также использование пищевых добавок с высоким содержанием белка и молочных продуктов, богатых природными фосфатами. В критических ситуациях возможно внутривенное введение фосфата натрия или калия, но при этом существует риск развития гипокальциемии и метастатической кальцификации.
б) Гиперфосфатемия. Гиперфосфатемия чаще всего вызвана острым повреждением почек или хронической болезнью почек.
1. Патофизиология. При остром повреждении почек и хронической болезни почек основной причиной является снижение экскреции фосфатов в результате уменьшения СКФ. Напротив, гиперфосфатемия при гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе обусловлена повышенной реабсорбцией фосфатов в почечных канальцах. Выход фосфатов из клеток в кровеносное русло также может быть провоцирующим фактором при синдроме лизиса опухоли и других катаболических состояниях.
Накопление фосфатов может усугубляться при любом из этих состояний, если пациент принимает фосфатсодержащие препараты или витамин D в неадекватной дозе.
2. Симптомы. Клинические проявления связаны с гипокальциемией и метастатической кальцификацией, особенно при хронической болезни почек с третичным гиперпаратиреозом (когда выявляется высокое фосфорно-кальциевое произведение).
3. Лечение. Гиперфосфатемию у пациентов с заболеваниями почек следует лечить с помощью ограничения содержания фосфатов в рационе и назначения пероральных фосфат-связывающих препаратов. Гиперфосфатемия при гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе обычно не требует лечения. Гиперфосфатемию, связанную с синдромами лизиса опухоли и катаболическими состояниями, можно лечить с помощью внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида для стимулирования выведения фосфатов.
