Показания для операции задней транспозиции нервов после повреждения плечевого сплетения для восстановления функции плечевого сустава
а) Показания:
- Повреждение верхнего (±среднего) ствола плечевого сплетения, надлопаточного нерва и/или подмышечного нерва
- Неадекватное восстановление наружной ротации и/или отведения плеча по истечении периода наблюдения, включающего серию физикальных и электрофизиологических исследований (ЭМГ)
- Плечелопаточный подвывих, связанный со слабостью/атонией ротаторной манжеты и дельтовидной мышцы
- Сохранение (по меньшей мере М4, в идеале М5 и нормальные ЭМГ-характеристики) силы мышц-доноров (верхняя, средняя и нижняя головки трапециевидной мышцы, медиальная, длинная и латеральная головки трехглавой мышцы)
- Для оптимального восстановления стабильности и функции плечевого сустава в идеале должна выполняться реиннервация и надлопаточного, и подмышечного нервов (Cardenas-Mejia et al., 2008; Garg et al., 2011)
- По возможности транспозиция нервов выполняется таким образом, чтобы обеспечивалась их прямая коаптация с реципиентными нервами конец-в-конец (т.е. без использования интерпозиционного трансплантата, Merrell et al., 2001)
Ошибки при выборе показаний:
• Отсутствие здоровых донорских нервов
• Необратимая денервационная атрофия надостной, подостной и дельтовидной мышц
• Нарушение целостности мышечно-сухожильной части ротаторной манжеты
• Контрактура капсулы и ограничение пассивных движений в плечевом суставе
• Лопаточно-грудная нестабильность или парез зубчатой мышцы, ограничивающие функциональную значимость восстановления отведения и наружной ротации плеча
• Менее благоприятные функциональные результаты ожидаются у пациентов пожилого возраста и пациентов с длительными сроками после исходной травмы
• Недостаточное знание анатомии и вариантов строения плечевого сплетения
• Отсутствие опыта микрохирургического внутреннего невролиза и коаптации нерва
Спорные вопросы:
• Частичное восстановление нерва, при котором восстанавливается сокращение мышцы, но не достигается адекватное восстановление силы мышцы
• Вторичная компрессия надлопаточного нерва в области надлопаточной или спиногленоидной вырезки, подмышечного нерва в области четырехстороннего пространства. Может быть показана декомпрессия этих нервов в известных зонах компрессии в случаях, когда результаты диагностики или характер перелома позволяют заподозрить вторичную компрессию или когда регистрируются реиннервационные моторные потенциалы, но клиническое восстановление функции недостаточное
• При частичном восстановлении нерва после его повреждения для ускорения функционального восстановления возможна обратная транспозиция нерва конец-в-бок. Однако подобные операции не являются общепринятыми и не имеют надежной доказательной базы
• Все более значительную популярность для восстановления функции плечевого сустава приобретает перемещение сухожилия нижней трети трапециевидной мышцы. Транспозиция спинального добавочного нерва не позволит выполнить эту операцию
• Спинальный добавочный нерв считается мощным невротизатором. Хирург может оставить этот донорский нерв интактным на случай ревизионного вмешательства (например, свободной транспозиции мышцы), если оно понадобится в будущем
Варианты лечения:
• В этой статье на сайте описано перемещение нервов с использованием заднего доступа (спинального добавочного нерва на надлопаточный, ветви трехглавой мышцы на переднюю ветвь подмышечного нерва). И то, и другое можно сделать с использованием переднего над- и подключичного доступа к плечевому сплетению
• Другими потенциальными донорами для реиннервации надлопаточного нерва могут быть шейные двигательные ветви и диафрагмальный нерв, однако в обоих случаях потребуется интерпозиционная пластика нерва
• Другими потенциальными донорами для реиннервации подмышечного нерва могут быть медиальный грудной нерв, грудоспинной нерв или межреберные нервы
• Интерпозиционная пластика между интактным корешком спинномозгового нерва или верхним стволом плечевого сплетения с надлопаточным нервом, задней ветвью верхнего ствола или подмышечным нервом
• Перемещение нижней порции сухожилия одноименной трапециевидной мышцы
• Перемещение нижней порции сухожилия противоположной трапециевидной мышцы
• Перемещение сухожилия широчайшей мышцы или большой грудной мышцы
• Плечелопаточный артродез
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Клиническая оценка силы подъема надплечья, наружной ротации плеча в положении приведения и отведения, разгибания плеча и приведения плеча в положении внутренней ротации
- Выявление дизестезий, онемения или аллодинии в зоне иннервации латеральной кожной ветви подмышечного нерва (помогает локализовать уровень повреждения)
- Оценка положения лопатки и характера ее движений (наличие крыловидной деформации)
- Оценка стабильности плечелопаточного сустава
- ЭМГ-признаки недавней денервации надостной, подостной, малой круглой и всех головок дельтовидной мышцы (инсерционная активность, фибрилляции, острые волны) и минимально выраженные или отсутствующие моторные потенциалы. Исследование нервной проводимости (особенно, оценка сложных потенциалов действия) позволяет выявить фокальные зоны компрессии (надлопаточная и спино-гленоидная вырезки для надлопаточного нерва, четырехстороннее пространство для подмышечного нерва) в случаях, когда темпы разрешения пареза нерва недостаточны
- ЭМГ верхней, средней и нижней головок трапециевидной мышцы, медиальной, длинной и латеральной головок трехглавой мышцы с целью подтверждения их нормальной/минимально сниженной двигательной активности (Schreiber et al., 2013)
- При травмах плечевого сплетения возможно назначение КТ-миелографии: обнаружение псевдоменингоцеле будет свидетельствовать о преганглионарных отрывах корешков спинного мозга. МРТ плечевого сплетения может назначаться для более точной локализации повреждения, особенно при подозрении на сегментарные/распространенные повреждения (например, повреждения корешка или спинного мозга на уровне спинномозгового нерва С5)
Рисунок 6
в) Хирургическая анатомия:
- Спинальный добавочный нерв входит в задний треугольник шеи позади проксимальной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы обычно на 8-9 см выше ключицы. На уровне заднего треугольника шеи он следует косо по передней поверхности ременной мышцы шеи и мышцы, поднимающей лопатку, в направлении прикрепления верхней порции трапециевидной мышцы к ключице. На этом уровне в надключичной ямке нерв отдает 2-3 ветви верхней порции трапециевидной мышцы. Затем нерв следует вдоль внутренней поверхности трапециевидной мышцы на 2 см ниже ее верхнего края. Дистальнее ключицы следует под трапециевидной мышцей вдоль внутреннего края лопатки, отдавая терминальные ветви средней и нижней порциям этой мышцы (рис. 6)
- Верхний ствол плечевого сплетение отдает три ветви (в направлении снаружи внутрь): надлопаточный нерв, заднюю ветвь верхнего ствола и переднюю ветвь верхнего ствола. Надлопаточный нерв следует косо (сверху и медиально вниз и латерально) вдоль лопаточно-подъязычной мышцы до надлопаточной вырезки, где проходит под верхней поперечной (надлопаточной) связкой лопатки. Отдав ветвь к надостной мышце и ветвь к плечелопаточному суставу, нерв следует через спиногленоидную вырезку к подостной мышце (см. рис. 6)
- После выхода из треугольного интервала лучевой нерв отдает первую ветвь длинной головке трехглавой мышцы (вдоль каудальной границы сухожилия большой круглой мышцы). Диаметр этой ветви составляет 2 мм, длина—30 мм. Следующая ветвь—это обычно ветвь к верхней части медиальной головки, следует продольно и параллельно самому лучевому нерву. Диаметр этой ветви составляет 1,6 мм, а длина — 65 мм (Bertelli, 2007; см. рис. 6)
- Кожная ветвь подмышечного нерва прободает глубокую фасцию на 9 см (6-11 см) ниже задненаружного угла акромиона. Эту ветвь можно проследить проксимально до отделения от подмышечного нерва. Передняя и задняя ветви подмышечного нерва образуются в области четырехстороннего пространства, однако могут начинаться проксимальнее или дистальнее него. Ветви к малой круглой мышце и задней порции дельтовидной мышцы достаточно легко обнаружить—они образуются из задней ветви подмышечного нерва. Передняя ветвь подмышечного нерва изначально рекомендовалась для транспозиции с тем, чтобы добиться максимального восстановления иннервации передней и средней порций дельтовидной мышцы. Однако сегодня многие хирурги предпочитают выполнять реиннервацию либо целиком подмышечного нерва, либо его передней ветви и ветви к малой круглой мышце для восстановления отведения и наружной ротации плеча (Khair et al., 2016; см. рис. 6)
- На уровнях, пригодных для задней транспозиции нервов, число аксонов в составе спинального добавочного нерва и надлопаточного нерва составляет, соответственно, 1300-1600 и 3500. Число аксонов в ветвях лучевого нерва к длинной и медиальной головкам трехглавой мышцы составляет, соответственно, 2302 и 2198. Число аксонов в передней ветви подмышечного нерва — 4052 (Khair et al., 2016).
