Уход после артроскопической операции по поводу кальцифицирующего тендинита плечевого сустава
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- В послеоперационном периоде конечность фиксируется подвешивающей повязкой в положении отведения
- Для профилактики контрактуры сразу после операции начинается пассивное восстановление движений
- Подвешивающую повязку можно снимать в течение дня, однако в ночное время ее следует использовать до 3-4 недель после операции
- Через неделю после операции начинаются упражнения на уровне талии, направленные на укрепление мышц ротаторной манжеты. Упражнения выполняются в пределах безболезненного объема движений
- Физиотерапия начинается на второй неделе после операции и направлена на восстановление эластичности капсулы
- Упражнения, связанные с напряжением пораженного сухожилия, можно отложить до 3-4 недель после операции, создав тем самым условия для заживления дефекта
- Через шесть недель после операции начинается комплексная силовая программа, включающая специфические упражнения в зависимости от характера активности пациента, его работы или вида спорта, которым он занимается
- Потенциальные осложнения:
• Адгезивный капсулит: это наиболее распространенная проблема, возникающая после резекции депозитов кальция. Он может быть связан с раздражением внутренней выстилки сустава частицами кальция. Ранняя диагностика и начало лечения кортикостероидами перорально и/или внутрисуставно/субакромиально помогут справиться с этой проблемой
• Неполное удаление депозитов кальция: флюороскопический контроль во время операции позволит минимизировать риск этого осложнения, однако еще до операции необходимо разъяснить пациенту, что основная задача операции не в том, чтобы удалить все депозиты, но фрагментировать их и создать условия, чтоб организм сам растворил их
• Рецидив: после удаления депозитов встречается редко
• Сохраняющиеся боль и ограничение движений: обычно связаны с развитием адгезивного капсулита, в большинстве случаев разрешаются при назначении медикаментозной и физиотерапии
Рисунок 10
Нюансы послеоперационного ведения:
• Может быть эффективна криотерапия
• Физиотерапия: растяжение капсулы/мобилизация сустава должны начинаться на следующий день после операции (по возможности)
• Лечение капсулита включает низкие дозы пероральных кортикостероидов. Дополнение их внутрисуставным/субакро-миальным введением кортикостероидов уменьшает выраженность симптомов
• После снятия швов можно назначить акватерапию, которая поможет пациенту восстановить движения/функцию максимально безболезненно
Ark JW, Flock TJ, Flatow EL, Bigliani LU. Arthroscopic treatment of calcific tendinitis of the shoulder. Arthroscopy 1992;8:183-8. Это ретроспективное исследование, в которое включены 22 плечевых сустава со средним сроком послеоперационного наблюдения 23 месяца. Авторы пришли к заключению, что артроскопия плечевого сустава является эффективным методом лечения, позволяющим купировать болевой синдром у пациентов с рефрактерным кальцифицирующим тендинитом. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Chiou HJ, Chou YH, Wu JJ, Hsu CC, Huang DY, Chang CY. Evaluation of calcific tendonitis of the rotator cuff: role of color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 2002;21(3):289-95; quiz 296-7. В этом ретроспективном исследовании авторы выяснили, что высокоразрешающая ультрасонография с цветным допплеровским картированием позволяет дифференцировать формативную и резорбтивную фазы кальцификации и может использоваться для мониторинга изменений при кальцифицирующем тендините плеча. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Clement ND, Watts AC, Phillips C, McBirnie JM. Short-term outcome after arthroscopic bursecto-my debridement of rotator cuff calcific tendinopathy with and without subacromial decompression: a prospective randomized controlled trial. Arthroscopy 2015;31(9):1680-7. Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 80 пациентов с рефрактерным кальцифицирующим тендинитом плеча. 40 пациентам выполнена субакромиальная декомпрессия, другим 40—субакромиальная декомпрессия в сочетании с бурсэктомией и артроскопическим удалением депозитов кальция. Все операции выполнены одним хирургом, которому были недоступны данные функционального обследования пациентов. (I уровень доказательности, проспективное рандомизированное контролируемое исследование).
Codman ЕА. The shoulder: rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd; 1934. pp. 178-215. Автор представил подробное описание патологических изменений при разрыве, кальцификации и дегенерации ротаторной манжеты. Он описал симптомы и признаки патологии и доступные на момент публикации методы лечения. (V уровень доказательности [мнение эксперта]).
Gosens Т, Hofstee DJ. Calcifying tendinitis of the shoulder: advances in imaging and management. Curr Rheumatol Rep 2009;11(2):129-34. В этой работе представлен обзор современных взглядов на кальцифицирующий тендинит ротаторной манжеты. Авторы обсуждают прошлое, настоящее и будущее исследований, посвященных этой проблеме. Также авторы кратко останавливаются на консервативных и хирургических методах лечения и противоречиях, касающихся этих методов. (V уровень доказательности [мнение эксперта]).
Greis AC, Derrington SM, McAuliffe М. Evaluation and nonsurgical management of rotator cuff calcific tendinopathy. Orthop Clin North Am 2015;46(2):293-302. В этой работе представлен обзор современных взглядов на кальцифицирующий тендинит ротаторной манжеты. Обсуждаются эпидемиология, патофизиология, клиника, обследование и варианты лечения этого состояния. (V уровень доказательности [мнение эксперта]).
Jacobs R, Debeer Р. Calcifying tendinitis of the rotator cuff: functional outcome after arthroscopic treatment. Acta Orthop Belg 2006;72:276-81. По результатам данного ретроспективного исследования с участием 61 пациента со средним сроком послеоперационного наблюдения 15 месяцев авторы пришли к выводу, что артроскопический дебридмент является безопасным и надежным методом лечения кальцифицирующего тендинита ротаторной манжеты. Кроме того, ни акромиопластика, ни наличие остаточных депозитов кальция не влияли на конечный результат лечения. Для сравнения использовались пред- и послеоперационные показатели шкал Constant и DASH. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Jerosch J, Strauss М, Schmiel S. Arthroscopic treatment of calcific tendinitis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:30-7. По результатам данного ретроспективного исследования с участием 48 пациентов со средним сроком послеоперационного наблюдения 23 месяца авторы отметили, что удаление депозитов кальция должно быть максимально полным. Акромиопластика не влияет на конечный результат лечения. Результаты основывались на пред- и послеоперационных оценках болевого синдрома, уровня занятий спортом, выполнения трудовых обязанностей, повседневной активности пациентов, объема движений и силы мышц. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M. Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the shoulder: clinical and ultrasonographic follow up findings at two to five years. J Shoulder Elbow Surg 2004;1 (3):503-8. Это ретроспективное исследование с участием 63 пациентов со средними сроками наблюдения 36 месяцев. При статистическом анализе более высокие показатели шкалы Constant коррелировали с более полным удалением депозитов кальция. Кроме того, авторы отметили, что акромиопластика не влияла на клинический результат. Авторы рекомендовали добиваться максимально полного удаления депозитов кальция. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Sabeti М, Schmidt М, Ziai Р, Graf A, Nemecek Е, Schueller-Weidekamm С. The intraoperative use of ultrasound facilitates significantly the arthroscopic debridement of calcific rotator cuff tendinitis. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134(5):651-6. Это проспективное рандомизированное контролируемое клиническое наблюдатель-ос-лепленное пилотное исследование с участием 20 пациентов с кальцифицирующим тендинитом. В группе I локализация депозитов выполнялась традиционным способом. В группе II для локализации депозитов выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование. Фиксировались число пункций иглой для обнаружения депозита и продолжительность операции. Пациенты осматривались через две недели, шесть недель и девять месяцев после операции. (I уровень доказательности, проспективное рандомизированное контролируемое исследование).
Seil R, Litzenburger Н, Kohn D, Rupp S. Arthroscopic treatment of chronically painful calcifying tendinitis of the supraspinatus tendon. Arthroscopy 2006;22:521-7. В данном ретроспективном обзоре результатов лечения 54 пациентов через 24 месяца после операции авторы пришли к выводу, что артроскопическое лечение хронического кальцифицирующего тендинита ротаторной манжеты позволяет ожидать положительного эффекта более, чем у 90% пациентов. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Sirveaux F, Gosselin О, Roche О, Turell Р, Mole D. Postoperative results after arthroscopic treatment of rotator cuff calcifying tendonitis, with or without associated glenohumeral exploration. Rev Chir Orthop 2005;91:295-9. Это ретроспективный обзор результатов лечения 64 пациентов (32 выполнена артроскопическая ревизия плечелопаточного сустава, а другим 32—только бурсэктомия). Период наблюдения составил шесть месяцев. Послеоперационный болевой синдром был значительно более выраженным и продолжался дольше (11 недель против 5), а сроки нетрудоспособности были выше (12 недель против 5) у пациентов, которым выполнялась артроскопическая ревизия плечелопаточного сустава. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Uhthoff Н, Loehr J. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis, diagnosis, and management. J Am Assoc Orthop Surg 1997;5:183-91. В этой работе рассматривается патологическая анатомия кальцифицирующей тендинопатии. Обсуждаются оптимальные результаты лечения в зависимости от стадии заболевания. Острый и хронический кальцифицирующий тендинит—это две фазы одного заболевания. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, может быть показана операция, которую предпочтительно выполнять в формативную фазу заболевания. (V уровень доказательности [мнение эксперта]).
