Техника, этапы артроскопической операции по поводу кальцифицирующего тендинита плечевого сустава
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на боку на большую подушку, оперируемая конечность полностью отграничивается стерильным бельем и фиксируется с помощью удерживающего устройства, обеспечивающего возможность ротации плеча (рис. 3)
- Также операция может выполняться в положении пляжного кресла с использованием регулируемого держателя для конечности и упоров, защищающих голову и шею пациента (рис. 4)
Рисунок 3
Рисунок 4
Нюансы укладки пациента:
• Тело пациента в положении на боку следует наклонить назад на 20-30°, чтобы плоскость суставной впадины лопатки располагалась параллельно полу
• Операционный стол следует ротировать таким образом, чтобы анестезиологическое оборудование располагалось на уровне талии спереди от пациента и обеспечивался доступ для С-дуги
Ошибки укладки пациента:
• Отсутствие валика в противоположной подмышечной впадине увеличит риск повреждения сосудисто-нервных структур
• Отсутствие стабильной фиксации головы и шеи пациента может вызвать тракционное повреждение сосудисто-нервных структур в любом положении на операционном столе
Оснащение:
- Положение на боку:
• Поролоновые подушки: опора для головы и защита дыхательных путей
• Большая подушка для укладки: опора для тела и защита подмышечной впадины
• Вытяжение с грузом 4,5 кг
- Положение пляжного кресла:
• Специальные упоры для головы и шеи, предназначенные для использования с вашим операционным столом
- Мягкие подушки под костные выступы
Спорные вопросы:
- Любое положение является подходящим
- Положение пляжного кресла:
• Преимущества: более быстрая укладка, более низкий риск развития нейропраксии, лучше мобильность конечности, проще перейти на открытое вмешательство при необходимости
• Недостатки: сопровождается гипотензией и брадикардией, которые ведут к гипоперфузии головного и спинного мозга
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
1. Задний порт (рис. 5А):
- Этот порт используется для артроскопии плечелопаточного сустава и субакромиальной бурсоскопии
- Он формируется на 2 см ниже и 1 см медиальнее задненаружного угла акромиона
- Задний порт локализуется в области заднего «мягкого пятна» между мышечными пучками подостной мышцы и следует параллельно суставной впадине лопатки
2. Передний порт (см. рис. 5Е):
- Этот порт формируется на середине расстояния между передненаружным углом акромиона и клювовидным отростком
- Порт располагается в пределах внутрисуставного треугольника, ограниченного сухожилием двуглавой мышцы сверху, верхней порцией сухожилия подлопаточной мышцы снизу и передним краем суставной впадины у основания
3. Латеральный порт (см. рис. 5С):
- Этот порт располагается на 3 см латеральнее передненаружного угла акромиона и проходит через дельтовидную мышцу
4. Верхний порт:
• Этот порт располагается у передненаружного угла акромиона
• Он проходит между прикреплениями передней и наружной порций дельтовидной мышцы
Нюансы техники:
• Передний порт формируется с помощью спинальной иглы при визуальном контроле со стороны заднего порта
Ошибки техники:
- Задний порт:
• При слишком высоком расположении возрастает риск повреждения подостной мышцы
• При слишком низком расположении возрастает риск повреждения подмышечного нерва
Оснащение:
• Спинальная игла 18G
• Скальпель №11
• Канюля и тупоконечный троакар
• 30° артроскоп
• Приточная система
• Моторизированный шейвер
• Ручной инструментарий: выкусыватели, ложки и шилья
• Система аспирации с ручным управлением
• Артроскопическая стойка
в) Техника операции:
1 этап:
- Выполняется диагностическая артроскопия плечелопаточного сустава с целью оценки состояния:
• Суставной впадины и головки плеча
• Сухожилия бицепса
• Всех сегментов суставной губы
• Внутрисуставной части ротаторной манжеты
Нюансы 1 этапа операции:
• Иногда в суставе можно увидеть внутрисуставные буллы. Разрыв буллы может увеличивать риск развития адгезивного капсулита (Harvard Ellman, частная беседа, 1988)
Оснащение 1 этапа операции:
• Стандартное артроскопическое оборудование
Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Диагностическая артроскопия плечелопаточного сустава может увеличивать продолжительность послеоперационного болевого синдрома и сроков временной нетрудоспособности (Sirveaux et al., 2005)
• Мы считаем, что диагностическая артроскопия должна выполняться всегда
2 этап:
- Выполняется ревизия субакромиального пространства и субакромиальная бур-сэктомия
- Артроскоп вводится в субакромиальное пространство через задний порт
- С помощью инструмента аккуратно мобилизуются ткани над большим бугорком и по боковой поверхности плеча с тем, чтобы без избыточного кровотечения сформировать необходимое для работы пространство
- Латеральный и при необходимости передний порты формируются под прямым визуальным контролем
Ошибки 2 этапа операции:
• Кровотечение при мобилизации субакромиальной сумки
• Удержание артроскопа позади сумки, что ведет к неадекватной визуализации
Оснащение 2 этапа операции:
• Стандартное артроскопическое оборудование
Спорные вопросы 2 этапа операции:
- Выполнение субакромиальной декомпрессии:
• Обзор литературы показывает, что клинически значимых различий между пациентами, которым выполнялась декомпрессия, и пациентами, которым она не выполнялась, нет (Ark et al., 1992; Jacobs и Debeer, 2006; Porcellini et al., 2004; Seil et al., 2006; Clement et al., 2015)
• Показания к декомпрессии выбираются исходя из клинической картины, рентгенологических данных и данных МРТ, и подтверждаются во время артроскопии
Рисунок 6
Рисунок 1
3 этап:
- С помощью спинальной иглы локализуются депозиты кальция (рис. 6)
- Первичное предоперационное обследование и рентгенограммы в трех проекциях (см. рис. 1, A-В) должны помочь локализовать депозиты в трех плоскостях
Нюансы 3 этапа операции:
• Если возникают сложности при локализации депозитов, ввести иглу можно под флюороскопическим контролем
Ошибки 3 этапа операции:
• Невозможность локализовать депозиты кальция: это необходимо сделать до начала дебридмента
Оснащение 3 этапа операции:
• Игла 18G
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
4 этап:
- Сухожилие рассекается с помощью спинальной иглы или артроскопического скальпеля и обнажаются расположенные в толще сухожилия депозиты кальция (рис. 7)
- Выполняется резекция депозитов:
• В разрез сухожилия вводится шейвер и депозит кальция эвакуируется (рис. 8, А и Б)
• На рисунке 8, В показана экструзия депозита кальция в субакромиальное пространство
- Плечевая кость обследуется для выявления проникновения депозитов кальция в ее толщу, после удаления депозитов выполняется микрофрактуринг (рис. 9)
- После удаления всех обнаруженных депозитов кальция выполняется контрольная флюороскопия или рентгенография в передне-задней (рис. 10, А) и боковой (рис. 10, Б) проекциях с тем, чтобы убедиться в полном удалении депозитов
• Интраоперационное УЗИ значительно упрощает обнаружение депозитов кальция в ходе артроскопического дебридмента, ускоряя тем самым операцию и снижая число пункций сухожилий иглой (Sabeti et al., 2014)
Спорные вопросы:
- Частичное или полное удаление депозитов кальция: Jerosch et al. (1998) и Porcellini et al. (2004) рекомендуют полное удаление
- Восстановление ротаторной манжеты после дебридмента:
• Удаление покрытия депозита: резорбция депозита наступает самостоятельно (Seil et al., 2006)
• Исследования показывает, что в восстановлении сухожилий нет необходимости, однако некоторые авторы все же предпочитают выполнять шов сухожилий бок-в-бок (Snyder, личная беседа, 2005)
