Показания для артроскопической операции при кальцифицирующем тендините плечевого сустава
а) Показания:
- Боль и функциональные ограничения в повседневной жизни
- Прогрессирование симптоматики несмотря на проводимое адекватное консервативное лечение, включающее инъекционную и медикаментозную терапию
- Рецидив симптомов после их разрешения на фоне консервативного лечения
Ошибки при выборе показаний:
• Гиподиагностика сопутствующей патологии плечевого сустава, чаще всего— адгезивного капсулита
• Выраженность симптомов не является аргументом в пользу хирургического лечения
Спорные вопросы:
- Лечение в зависимости от стадии заболевания (Uhthoff и Loehr, 1997):
• Консервативное лечение: острая резорбтивная фаза
• Хирургическое лечение: хроническая формативная фаза, когда консервативное лечение оказывается неэффективным. Необходимы ли субакромиальная декомпрессия, трефинация костного мозга для улучшения кровоснабжения, восстановление ротаторной манжеты
Варианты лечения:
- Консервативное:
• Инъекции кортикостероидов
- Физиотерапия:
• Чрескожная игольная аспирация или абляция под ультразвуковым наведением
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия
• Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) (хелатирующий агент)
- Хирургическое лечение:
• Открытая операция: не рекомендуется
• Артроскопия: преимуществами являются возможность выполнения амбулаторно, возможность практически сразу начать реабилитацию, снижение риска послеоперационной контрактура сустава (Ark et al., 1992)
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Подробный анамнез:
- Симптомы
- Дебют заболевания
- Попытки купирования болевого синдрома
- Проведенные перед хирургическим лечением консервативные мероприятия
- Проблемы в повседневной активности
- Невозможность выполнять трудовые обязанности
- Невозможность заниматься любимыми видами спорта или хобби
2. Клиническое обследование:
- Положение лопатки (сбалансированность)
- Пальпация ротаторной манжеты
- Объем активных и пассивных движений: внутренняя ротация, наружная ротация, отведение, горизонтальное приведение и сгибание вперед
- Тест Уиппла с ретракцией лопатки и без нее
- Тест нижнего скольжения для исключения сопутствующего адгезивного капсулита
Рисунок 1
3. Визуализация:
- Первичное рентгенологическое обследование должно включать рентгенограммы в трех проекциях: передне-задней, Y-лопаточной и подмышечной:
• Передне-задние проекции (рис. 1, А):
- Нейтральная ротация
- Внутренняя ротация: позволяет увидеть депозиты в сухожилиях подостной и малой круглой мышц
- Наружная ротация: позволяет увидеть депозиты в сухожилии надостной мышцы
• Y-лопаточная проекция: помогает оценить, является ли кальцифицирующий тендинит причиной импинджмента (см. рис. 1, Б)
• Подмышечная проекция: визуализирует депозиты в сухожилии подлопаточной мышцы (см. рис. 1, В)
• Дополнительная надостная проекция помогает увидеть признаки импинджмента
• Три проекции плечевого сустава позволят точно локализовать патологическое изменения в трех плоскостях и являются частью предоперационного планирования (стрелки на рис. 1, A-В указывают на депозиты кальция)
- Компьютерная томография позволяет более точно локализовать депозиты, когда это невозможно сделать по рентгенограммам
- Магнитно-резонансная томография (МРТ):
• Т1-взвешенные изображения: депозиты кальция выглядят как участки сниженной интенсивности сигнала
• Т2-взвешенные изображения: часто выявляются перифокальные полосы высокой интенсивности, соответствующие отеку окружающих тканей
- УЗИ сегодня является достаточно информативным методом исследования плечевого сустава, чувствительность которого в профессиональных руках сравнима с таковой при МРТ. Кроме того, ультразвук позволяет отслеживать динамику процесса в отношении субакромиального импинджмента (Greis et al., 2015)
- Ультрасонография с цветовым допплеровским картированием позволяет дифференцировать формативную и резорбтивную фазы кальцификации и может использоваться для динамической оценки состояния плечевого сустава при кальцифицирующем тендините (Chiou et al., 2002)
Рисунок 2
в) Хирургическая анатомия:
• Ротаторная манжета: сухожилия надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышц:
• Депозиты кальция обычно не контактируют с зоной прикрепления сухожилий, находясь от нее на расстоянии по меньшей мере 1,5-2 см (Uhthoff и Loehr, 1997)
• На рисунке 2 показан плечевой сустав сбоку (рис. 2, А) и спереди (рис. 2, Б) и обозначены ротаторная манжеты и возможные участки кальцификации
• Распределение депозитов кальция: надостная мышца (наиболее часто) > подостная мышца > подлопаточная мышца (Gosens и Hofstee, 2009; Jerosch et al., 1998):
В надостной мышце депозиты локализуются в 51-90% случаев (Gosens и Hofstee, 2009)
В подостной мышце — около 6% (Jacobs и Debeer, 2006)
В подлопаточной — 3% (Gosens и Hofstee, 2009)
- Клювоакромиальная и клювовидно-ключичные связки
- Прикрепление дельтовидной мышцы к акромиону
