Техника, этапы операции двойной транспозиции нервов после повреждения плечевого сплетения для восстановления сгибания локтевого сустава
а) Положение пациента:
- Положение на спине, рука укладывается на приставку
- Общая анестезия без применения длительно действующих миорелаксантов (в связи с тем, что во время операции необходимо использование ручной нейростимуляции)
- Плечо отводится и ротируется наружу для доступа к его внутренней поверхности
Нюансы укладки пациента:
• Если одновременно планируется транспозиция нервов для реиннервации дельтовидной и надостной мышц, оба вмешательства могут быть выполнены в полубоковом положении (на подушке), обеспечивающем этапный доступ к передней поверхности плеча и задней поверхности плечевого сустава
б) Техника операции:
Рисунок 2
Рисунок 3
1 этап: выделение мышечно-кожного нерва:
- Выполняется продольный доступ вдоль медиальной плечевой борозды, начинающийся на уровне дистальной части прикрепления большой грудной мышцы (см. рис. 2)
- В ране локализуются, выделяются и защищаются ветви медиальных кожных нервов плеча и предплечья
- Формируется пространство между двуглавой и плечевой мышцами, обнажается МКН
- Выполняется наружный невролиз МКН, осматриваются (более проксимальные) ветви к двуглавой мышце и (более дистальная) ветвь к плечевой мышце. Все ветви прослеживаются дистально до входа в соответствующие мышечные брюшки — реиннервация не должна затронуть чувствительную ветвь МКН (латеральный кожный нерв предплечья). Отсутствие функции этих конечных ветвей подтверждается путем ручной нейростимуляции
- Выполняется внутренний невролиз необходимых ветвей МКН с тем, чтобы обеспечить коаптацию их с донорскими нервами без натяжения. По нашему опыту, внутренний невролиз ветвей к двуглавой мышце может быть выполнен на протяжении 5 см, а ветвей к плечевой мышце — на протяжении 9 см, что обеспечит достаточный перепад расстояний. Избыточный внутренний невролиз не рекомендуется, поскольку это увеличит расстояние и время реиннервации
Нюансы 1 этапа операции:
• Пальпация мышечно-кожного нерва под двуглавой мышцей («катание» его вдоль плечевой кости) поможет более точно локализовать начальный межмышечный доступ. Также это поможет отследить ход нерва снизу-вверх. При такой ретроградной мобилизации нерва важно оставаться в пределах проксимальной трети плеча, поскольку ветвь к двуглавой мышце находится примерно на середине расстояния между акромионом и внутренним надмыщелком плеча и при ретроградной мобилизации попадает в зону риска
• Поперечно ориентированная сосудистая ножка от плечевой артерии к двуглавой мышце является хорошим ориентиром, позволяющим локализовать ветвь мышечно-кожного нерва к плечевой мышце (рис. 3)
• Продольно ориентированные эпиневрапьные сосуды являются хорошими ориентирами, позволяющими локализовать отдельные пучки нервов при выполнении внутреннего невролиза
Ошибки 1 этапа операции:
• Неправильный исходный выбор плоскости мобилизации между двуглавой и плечевой мышцами
• Отсутствие визуального подтверждения входа ветвей нервов в мышечные брюшки
• Хирургические техники, травмирующие ветви нервов
• Отсутствие опыта микрохирургической мобилизации нервов
• Ошибочный выбор в качестве реципиента порции МКН, соответствующей латеральному кожному нерву предплечья
Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Перед выделением мышечно-кожного нерва бывает проще сначала выделить срединный нерв, расположенный кпереди и медиальнее
• Если обнаруживается отрыв нерва от иннервируемой им мышцы, для реиннервации этой мышцы может быть предпринята прямая невротизация мышцы (имплантация донорских нервных пучков в мышечное брюшко)
• Если двуглавая или плечевая мышца достаточно активно сокращается при стимуляции соответствующих пучков током 0,5 мА, подумайте о транспозиции только одного пучка (вместо двух)
2 этап: выделение донорских нервов:
- Срединный нерв находится под передней фасцией плеча вдоль внутренней поверхности двуглавой мышцы и по отношению к остальным периферическим нервам на уровне плеча располагается впереди. После отделения его от плечевых артерии и вены выполняется наружный невролиз. Перед выбором нервов-реципиентов и доноров рекомендуется локализовать и простимулировать срединный и локтевой нервы. После того, как будут локализованы пучки МКН, иннервирующие двуглавую и плечевую мышцы, можно выбрать уровень интраневральной диссекции срединного нерва. Топографически донорские пучки к ЛуСК/пронатору/поверхностному сгибателю пальцев обычно располагаются в передневнутренней части нерва. Возможны анатомические вариации внутреннего строения нерва, поэтому выделять необходимый донорский пучок следует только после подтверждения с помощью электростимулятора. С помощью налобной лупы или операционного микроскопа и с использованием микрохирургической техники выбранный донорский пучок изолируется от остальной части срединного нерва (см. рис. 1)
- На уровне средней трети плеча локтевой нерв располагается кнутри и кзади от медиальной межмышечной перегородки. Перед выделением выполняется стимуляция нерва. Нерв выделяется и в зависимости от локализации реципиентных ветвей нервов выбирается уровень его внутреннего невролиза. Топографически нервные пучки, иннервирующие ЛоСК, располагается в передненаружной части нерва. Возможны анатомические вариации внутреннего строения нерва, поэтому выделять необходимый донорский пучок следует только после подтверждения с помощью электростимулятора. С помощью налобной лупы или операционного микроскопа и с использованием микрохирургической техники донорский пучок, иннервирующий ЛоСК, изолируется от остальной части локтевого нерва (см. рис. 1)
Нюансы 2 этапа операции:
• После внутреннего невролиза и проксимального релиза реципиентных ветвей от двуглавой и плечевой мышц эти ветви отводятся в направлении срединного и локтевого нервов, что позволяет выбрать подходящий уровень внутреннего невролиза донорских пучков последних
• Всегда рассекайте донорские пучки дистальнее соответствующих реципиентных пучков с тем, чтобы обеспечить достаточную для коаптации без натяжения длину нервов
• Выполните движения в локтевом суставе и убедитесь в отсутствии натяжения в зоне будущего шва нервов
Ошибки 2 этапа операции:
• Необходима абсолютная уверенность в правильности выбора донорских пучков нервов
• Отсутствие активного мышечного сокращения при стимуляции нервов говорит либо о неправильном выборе донорского пучка, либо о повреждении донорского нерва
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• По нашему опыту, наиболее частыми парами при двойной транспозиции нервов являются ветвь, иннервирующая ЛуСК, к двуглавой мышце и ветвь, иннервирующая ЛоСК, к плечевой мышце. Такая транспозиция является наиболее удобной с анатомической точки зрения. Другие техники транспозиции вряд ли окажутся хуже в плане реиннервации или переобучения коры головного мозга и иногда оказываются проще с технической точки зрения
Рисунок 4
Рисунок 5
3 этап: микрохирургическая коаптация нервов:
- Реципиентные ветви к двуглавой и плечевой мышцам остро отсекаются проксимально на уровне, обеспечивающем свободную коаптацию с донорскими пучками локтевого и срединного нервов (рис. 4)
- С использованием микрохирургической техники выполняется коаптация нервов таким образом, чтобы не допустить экструзии/эверсии или избыточной компрессии концов нервов. Мы предпочитаем пользоваться с этой целью нейлоновым шовным материалом 9-0 или 10-0 (2-3 шва на один анастомоз), после чего герметизируем линию шва фибриновым клеем (рис. 5)
- Качество выполненной коаптации оценивается в крайних положениях плечевого и локтевого суставов: при необходимости может быть выполнена дополнительная мобилизация донорских или реципиентных ветвей или ограничена послеоперационная реабилитация
- Выполняется гемостаз и вдали от зоны коаптации нервов в рану устанавливается дренаж. Мы рутинно не ушиваем глубокую фасцию. Рана ушивается послойно стандартным образом
Нюансы 3 этапа операции:
• Коаптация нервов без какого-либо натяжения является обязательным условием
• Проведение ветви к плечевой мышце под срединным нервом (и укладывание ее вдоль брюшка плечевой мышцы) поможет снизить необходимую длину регенерации аксонов
Ошибки 3 этапа операции:
• Перед рассечением и донорский, и реципиентный нервы должны быть максимально мобилизованы для исключения их натяжения после коаптации Дополнительно экскурсия нервов может быть увеличена уже после рассечения, однако сделать это несколько сложней
• Малейшее натяжение нерва увеличивает риска разрыва шва и вероятность фиброза, препятствующего регенерации нерва
• Избыточная компрессия в зоне шва (и, как следствие, экструзия или инвагинация нервных волокон) значительно уменьшает шансы успешной регенерации нерва и последующего функционального восстановления
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• При коаптации нервов мы пользуемся стационарным микроскопом и микрохирургическим инструментарием
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Если доступен лишь один донорский пучок, мы используем его для реиннервации двуглавой мышцы, обеспечивающей восстановление активного сгибания локтевого сустава и супинации предплечья
• Техника коаптации нервов определяется предпочтениями хирурга. Некоторые хирурги отдают предпочтение фибриновому клею с тем, чтобы минимизировать число швов, другие предпочитают проводники или коннекторы (особенно при несоответствии размеров соединяемых нервов)
• В литературе описана герметизация линии шва после коаптации с использованием ксенотрансплантатов или синтетических материалов, однако мы в своей практики не используем подобные техники, боясь дополнительного фиброзирования и возможной ишемии нервов
