Показания для операции двойной транспозиции нервов после повреждения плечевого сплетения для восстановления сгибания локтевого сустава
а) Показания:
- Повреждение верхнего ствола плечевого сплетения или мышечно-кожного нерва (МКН) с утратой сгибания локтевого сустава
- Неадекватное восстановление сгибания локтевого сустава после минимум трех месяцев наблюдения, включающего серию физикальных исследований и электромиографий (ЭМГ)
- Сохранение (по меньшей мере М4, в идеале М5 и нормальные или практически нормальные ЭМГ-характеристики) силы мышц-доноров (лучевой сгибатель кисти [ЛуСК]/пронатор и локтевой сгибатель кисти [ЛоСК]/глубокий сгибатель пальцев) (Schreiber et al., 2013)
- С тем, чтобы добиться максимально возможного восстановления сгибания локтевого сустава, реиннервации подлежат и двуглавая, и плечевая мышца
Ошибки при выборе показаний:
• Отсутствие здоровых донорских нервов
• Необратимая денервационная атрофия двуглавой и плечевой мышц
• Незнание анатомии и вариантов строения плечевого сплетения
• Отсутствие опыта микрохирургического внутреннего невролиза и коаптации нерва
Спорные вопросы:
• Выполнение операции более, чем через год после травмы
• Дистальный отрыв нервных волокон от брюшка двуглавой ИЛИ плечевой мышцы (не абсолютное противопоказание, однако влияет на прогноз — менее значительное восстановление в случае прямой невротизации мышцы)
Варианты лечения:
• Другими потенциальными нервами-донорами для восстановления сгибания локтевого сустава являются межреберные нервы для мышечно-кожного нерва, спинномозговой добавочный нерв (с использованием интерпозиционного трансплантата), медиальный грудной нерв и грудо-спинной нерв
• Интерпозиционная нервная пластика (обычно с использованием аутотрансплантата икроножного нерва) между интактным корешком спинномозгового нерва или верхним стволом плечевого сплетения и передней ветвью верхнего ствола, латеральным пучком или мышечно-кожным нервом
• Свободное перемещение функционального нейромышечного комплекса нежной мышцы при хронических повреждениях
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Оценка мышечной силы сгибателей локтевого сустава, супинаторов предплечья, сгибателей кисти и сгибателей пальцев
- Нормальная или практически нормальная сила пронаторов предплечья, сгибателей кисти, сгибателей первого и остальных пальцев кисти
- ЭМГ-признаки недавней денервации двуглавой и плечевой мышц (инсерционная активность, фибрилляции, острые волны), отсутствие реиннервационных моторных потенциалов и минимально выраженные или отсутствующие моторные потенциалы (Schreiber et al., 2013)
- ЭМГ ЛоСК, ЛуСК и поверхностного сгибателя пальцев с целью исключения денервационных изменений и подтверждения их нормальной/минимально сниженной двигательной активности
- При травмах плечевого сплетения возможно назначение КТ-миелографии: обнаружение псевдоменингоцеле будет свидетельствовать о преганглионарных отрывах корешков спинного мозга. Для более полной оценки анатомических аспектов повреждения возможно назначение магнитно-резонансной томографии плечевого сплетения, хотя ее результаты в итоге могут и не повлиять на тактику лечения
Рисунок 1
Рисунок 2
в) Хирургическая анатомия:
- МКН (С5/С6/С7) является продолжением латерального пучка плечевого сплетения. Начинаясь под малой грудной мышцей, он проникает в клювоплечевую мышцу на 7-8 см дистальнее акромиона, иннервирует ее и далее следует на плечо между двуглавой и плечевой мышцами
- Первая двигательная ветвь МКН (к двуглавой мышце) располагается в 12-13 см от акромиона. Эта ветвь обычно делится еще на две ветви, иннервирующие длинную и короткую головки двуглавой мышцы. МКН может давать две или три отдельные ветви к головкам двуглавой мышцы. Также иногда присутствует более дистальный пучок к общему брюшку двуглавой мышцы (рис. 1)
- Вторая двигательная ветвь МКН (к плечевой мышце) обычно отходит на 5 см дистальнее первой. В области этой бифуркации нерва нередко располагается поперечно ориентированная сосудистая ножка к двуглавой мышце (рис. 2)
- Предпочтительный для реиннервации донорский пучок локтевого нерва содержит волокна, иннервирующие в основном ЛоСК. На этом уровне плеча волокна локтевого нерва еще не дифференцированы на пучки к отдельным мышцам. Топографически этот пучок обычно следует вдоль передненаружного квадранта нерва. Для изоляции этого пучка мы используем ручной стимулятор. Можно использовать один или два пучка, однако никогда не следует использовать для реиннервации более 20% поперечника локтевого нерва
- Предпочтительный для реиннервации донорский пучок срединного нерва содержит волокна, иннервирующие ЛуСК и/или пронатор. Топографически этот пучок следует вдоль передневнутреннего квадранта срединного нерва. Для изоляции этого пучка также используется ручной стимулятор
- В составе МКН к двуглавой и плечевой мышцам следуют в среднем 1826 и 1840 аксонов, соответственно. На уровне плеча каждый пучок локтевого нерва содержит в среднем 1318 аксонов, а срединного — 1860 (Schreiber, 2015)
