Техника, этапы операции задней транспозиции нервов после повреждения плечевого сплетения для восстановления функции плечевого сустава
а) Положение пациента:
- Положение на животе, оперируемый плечевой сустав и верхняя конечность полностью обрабатываются и отграничиваются стерильным бельем
- Общая анестезия без применения длительно действующих миорелаксантов (в связи с необходимостью использования во время операции нейростимулятора)
- Конечность укладывается на стерильную подставку Мейо в положении приведения или сгибания в локтевом суставе
Нюансы укладки пациента:
• Под передненаружный угол акромиона укладывается стерильный валик
• Костные ориентиры локализуются и маркируются на коже несмываемыми чернилами до обработки операционного поля
• По линии планируемого доступа перед обработкой операционного поля кожа инфильтрируется разведенным раствором эпинефрина (1:200000)
• Операционное поле обрабатывается и отграничивается до линии остистых отростков и задней поверхности шеи
Спорные вопросы:
• Для заднего доступа к подмышечному нерву можно использовать полубоковое положение. Наиболее рациональным использование подобного положения может быть при необходимости одновременной транспозиции нервов для восстановления сгибания локтевого сустава и/или при парезе передней зубчатой мышцы, однако задний доступ к надлопаточному или спинальному добавочному нервам будет значительно затруднен
Рисунок 7
Рисунок 8
б) Порты и доступы:
- Поверхностными костными ориентирами являются ость лопатки, внутренний край лопатки, задненаружный угол акромиона и задняя позвоночная линия. Дистальная часть спинального добавочного нерва следует на уровне середины внутреннего края лопатки на расстояние, составляющее около 40% расстояния между остью лопатки и задненаружным углом акромиона. Надлопаточная вырезка располагается примерно на середине расстояния между внутренним краем лопатки и задненаружным углом акромиона (рис. 7)
- Поперечный разрез длиной 7-8 см выполняется в 2-3 см краниальнее ключицы, обеспечивая доступ к обоим анатомическим ориентирам (рис. 8)
- Продольный разрез от мягкого пятна четырехстороннего пространства и вдоль задней поверхности проксимального конца плечевой кости используется для доступа к четырехстороннему пространству и треугольному интервалу
в) Техника операции:
Рисунок 9
Рисунок 10
1 этап: выделение надлопаточного нерва:
- Выполняется поперечный разрез кожи краниальнее верхнего края лопатки. Волокна верхней порции трапециевидной мышцы разводятся по ходу кожного разреза, обнажая фасцию надостной мышцы и верхний край лопатки (рис. 9, см. также рис. 8)
- Поскольку надостная мышца обычно атрофирована, нет необходимости рассекать ее фасцию или мобилизовывать мышцу от подостной ямки
- Верхний край лопатки пальпируется изнутри наружу в направлении основания клювовидного отростка. Надлопаточная вырезка располагается непосредственно рядом с основанием клювовидного отростка и пальпируется как углубление верхнего края лопатки. Сверху вырезку перекрывает надлопаточная связка
- Надлопаточная связка обнажается тупо с помощью ватной палочки. Во время этих манипуляций необходимо найти и защитить надлопаточные сосуды. При необходимости их можно лигировать. Изредка надостная ветвь надлопаточного нерва может располагаться над связкой. Зачастую надлопаточный нерв не удается увидеть, пока не будет рассечена надлопаточная связка (рис. 10)
- После обнажения надлопаточной связки под нее заводится правоугольный зажим (Mixter), с помощью которого аккуратно разделяются сращения. При необходимости может быть использована сосудистая петля. Надлопаточная связка рассекается под прямым визуальным контролем с помощью скальпеля на длинной рукоятке
- Под увеличением с помощью лупы надлопаточный нерв мобилизуется до уровня ключицы и своего начала от верхнего ствола плечевого сплетения — это обеспечит максимальную экскурсию нерва при его коаптации. Если есть подозрение на вторичную компрессию нерва в области спиногленоидной вырезки, нерв можно ревизовать дистально и выполнить его декомпрессию
Нюансы 1 этапа операции:
• Для адекватной визуализации необходим абсолютный гемостаз и использование головного источника света
• Спинальный добавочный нерв бывает проще локализовать до надлопаточного нерва. В любом случае в области внутреннего края лопатки работайте аккуратно, а для идентификации спинального добавочного нерва используйте нейростимулятор
Ошибки 1 этапа операции:
• Не выполняйте разрез непосредственно над остью лопатки и избегайте мобилизации надостной мышцы, в противном случае добраться до надлопаточной вырезки вам будет сложно, и вы можете повредить надлопаточный нерв
• Неадекватная визуализация может быть причиной повреждения надлопаточных артерии или вен, кровотечение из которых сложно остановить без риска термического повреждения надлопаточного нерва
• Неправильная хирургическая техника, ведущая к повреждению нервных волокон
Рисунок 11
Рисунок 12
2 этап: выделение спинального добавочного нерва:
- На уровне верхнего края лопатки и вблизи ее медиального угла трапециевидная мышца аккуратно разводится вдоль волокон до тех пор, пока не будет обнаружен нерв, следующий вдоль передней поверхности мышцы. Тщательный гемостаз, использование лупы и ручного нейростимулятора обязательны. Спинальный добавочный нерв выделяется вместе с окружающей и защищающей его клетчаткой параллельно краю лопатки. Нерв выделяется до разделения его на ветви с тем, чтобы обеспечить достаточную для перемещения нерва длину (рис. 11)
- После выделения донорских и реципиентных нервов первым пересекается надлопаточный нерв, что позволяет определить необходимую длину его донорского нерва. Спинальный добавочный нерв для максимальной экскурсии мобилизуется проксимально и дистально, после чего пересекается настолько дистально, насколько это необходимо для его свободной коаптации с надлопаточным нервом (рис. 12)
Нюансы 2 этапа операции:
• Спинальный добавочный нерв обычно сопровождают сосуды. При дистальном пересечении нерва мы используем сосудистые клипсы, а непосредственно перед микрохирургической коаптацией мы освежаем конец нерва скальпелем
Ошибки 2 этапа операции:
• Отсутствие активного мышечного сокращения при стимуляции нервов говорит либо о неправильном выборе донорского пучка, либо о повреждении донорского нерва
3 этап: выделение подмышечного нерва:
- Здесь мы сначала описываем выделение подмышечного нерва, однако некоторые хирурги предпочитают сначала выделить лучевой нерв
- Выполняется разрез кожи длиной 15-20 см от заднего «мягкого пятна» над четырехсторонним пространством до середины плеча. Подкожная клетчатка рассекается электроножом до фасции латеральной и длинной головок трехглавой мышцы. Проксимально мягкие ткани тупо мобилизуются вдоль задней дельтовидной фасции и локализуется кожная ветвь подмышечного нерва, расположенная примерно в 8-9 см дистальнее/ниже задненаружного угла акромиона. Кожная ветвь берется на держалку и прослеживается проксимально до отделения от подмышечного нерва в области четырехстороннего пространства
- Тупо формируется фасциальная плоскость между задней головкой дельтовидной мышцы и латеральной головкой трехглавой мышцы, и обнажается четырехстороннее пространство. Во избежание повреждения ветвей подмышечного нерва необходим тщательный гемостаз
- В глубине четырехстороннего пространства в заднемедиальной его части находится ветвь, иннервирующая малую круглую мышцу,—первая ветвь задней ветви подмышечного нерва. Затем задняя ветвь делится на ветвь к задней порции дельтовидной мышцы и кожную ветвь. Заднюю ветвь подмышечного нерва можно взять на держалку. Для увеличения доступа к подмышечному нерву можно рассечь наружный сухожильный край латеральной головки трехглавой мышцы
- Передняя ветвь подмышечного нерва иннервирует среднюю и переднюю головки дельтовидной мышцы. С использованием увеличения выполняется внутренний невролиз передней ветви подмышечного нерва от остальной части нерва, и эта ветвь берется на держалку. Перед транспозицией нервов с помощью электростимулятора подтверждается отсутствие сокращения дельтовидной мышцы
Нюансы 3 этапа операции:
• Оптимальным положением является положение на животе или на боку
• Для доступа к нерву можно использовать глубокие мозжечковые ретракторы, устанавливаемые между задней головкой дельтовидной мышцы и латеральной головкой трехглавой мышцы
• Локализация в первую очередь кожной ветви подмышечного нерва упростит дальнейшее выделение нерва
• Налобный источник света при работе в глубине раны обязателен
• Если при обследовании регистрируются реиннервационные моторные потенциалы малой круглой мышцы и задней головки дельтовидной мышцы, показана реиннервация только передней ветви подмышечного нерва
Ошибки 3 этапа операции:
• Незнание анатомии подмышечного нерва
• Во избежание повреждения сосудов, трудностей с гемостазом и связанного с этим повреждения нерва необходимо аккуратное выделение задних сосудов, огибающих плечевую кость
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Мы обычно не выполняем реиннервацию задней ветви подмышечного нерва, т.к. разгибание плеча не является приоритетной функцией, но выполняем реиннервацию ветви к малой круглой мышце, поскольку одной реиннервации надлопаточного нерва недостаточно для восстановления адекватной наружной ротации плеча. Показано, что двойная транспозиция нервов обеспечивает лучшие клинические результаты (Bertelli и Ghizoni, 2010; Khair et al., 2016; Merrell et al., 2001)
• Мы не выполняем реиннервацию чувствительной ветви подмышечного нерва
4 этап: выделение ветвей лучевого нерва, иннервирующих трехглавую мышцу:
- Локализуется шов между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы, по которому эти головки тупо разводятся в стороны в дистальном направлении и удерживаются с помощью среднего или большого острозубого самофиксирующегося ретрактора (Weitlaner). В области спиральной борозды локализуется лучевой нерв, его ход прослеживается проксимально до сухожилия большой круглой мышцы, где он проходит под ним в треугольном пространстве. Ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы находится глубже/кпереди по отношению к основному стволу лучевого нерва
- Локализуются ветви к длинной головке и верхней порции медиальной головки трехглавой мышцы. Ветвь к длинной головке выходит со стороны внутреннего края нерва под большой круглой мышцей и следует несколько косо, проникая в длинную головку дистальнее сухожилия большой круглой мышцы. Ветвь к верхней порции медиальной головки выходит на уровне сухожилия широчайшей мышцы спереди и обычно следует в спиральной борозде вместе с лучевым нервом, располагаясь глубже него. Ветви к латеральной головке следуют косо от наружного края лучевого нерва
- Выбор донорской ветви определяется предпочтениями хирурга и объемом экскурсии выделенной ветви (Khair, 2016). Функциональность донорской ветви должна быть подтверждена с помощью электронейростимулятора
Нюансы 4 этапа операции:
• В качестве ориентира для локализации лучевого нерва можно использовать дельтовидную бугристость плечевой кости: на этом уровне нерв следует косо вдоль спиральной борозды. Проследить ход лучевого нерва от этой точки проксимально обычно не составляет труда
• Субтотальный релиз сухожилия большой круглой мышцы и аккуратный невролиз донорской ветви лучевого нерва обеспечит дополнительную длину донорской ветви, особенно ветви к длинной головке, обычно имеющей длину и диаметр, достаточные для реиннервации подмышечного нерва целиком
• Иногда проще всего выполнить анастомоз ветви лучевого нерва к длинной головке трехглавой мышцы непосредственно с основным стволом подмышечного нерва. Использование всех ветвей к длинной головке и коаптация их с подмышечным нервом в глубине четырехстороннего пространства обеспечивают отличное соответствие размеров донорских и реципиентных ветвей,двойную реиннервацию и достаточную для сшивания без натяжения длину (Bertelli, 2010; Colbert и Mackinnon, 2006)
• Если используются несколько ветвей спинального добавочного нерва, из них с помощью фибринового клея можно сформировать единый ствол
• Дополнительный забор еще одной ветви лучевого нерва к любой другой головке трехглавой мышцы не приведет к клинически значимому снижению функции мышцы и в тоже время обеспечит дополнительное число аксонов (Khair, 2016)
• Ветвь к медиальной головке трехглавой мышцы—это самая длинная ветвь лучевого нерва, длина которой всегда достаточна для реиннервации
• Подмышечный нерв рассекается до пересечения донорских ветвей, что позволяет оценить необходимую длину последних. Измерить необходимую длину можно с помощью сосудистой петли-держалки
Ошибки 4 этапа операции:
• Неадекватные подготовка или проксимальный невролиз донорской ветви ведет к ее недостаточной экскурсии и избыточному натяжению в области коаптации нервов
• Частичные повреждения корешка С7 характеризуются снижением силы и функции трехглавой мышцы. Обычно функция со временем восстанавливается. Для оценки этого восстановления используется ЭМГ в динамике
• Латеральная головка трехглавой мышцы может иннервироваться С5/С6 корешками, поэтому при повреждении этих корешков следует с осторожностью относиться к использованию в качестве донора ветви к этой головке мышцы
• В случаях тяжелого повреждения корешка С7 альтернативными источниками реиннервации подмышечного нерва могут быть грудо-спинной нерв, межреберные нервы или медиальный грудной нерв
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Налобный источник света упрощает визуализацию в глубине раны
• Средний или большой острозубый самофиксирующийся ретрактор (Weitlaner)
• Мозжечковые ретракторы
• Набор инструментов для работы с периферическими нервами
Спорные вопросы 4 этапа операции:
• Относительно того, какую ветвь лучевого нерва лучше использовать в качестве донорской, единого мнения нет. Преимуществом ветви к длинной головке является высокое число аксонов, а недостатками — относительно низкая экскурсия и потенциальная вторичная утрата функции длинной головки (участвующей в приведении плеча к туловищу). Эти моменты могут быть еще более актуальны в случае нарушения функции грудо-спинного и медиального грудного нервов, что при повреждениях верхнего ствола плечевого сплетения бывает не часто
• Преимуществами использования в качестве донорской ветви к медиальной головке трехглавой мышцы являются значительная экскурсия (6 см) и сохранение иннервации медиальной головки (за счет еще одной ветви к нижней порции этой головки). Более низкое число аксонов в медиальной ветви можно компенсировать за счет использования для транспозиции нескольких ветвей (Khair, 2016)
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
5 этап: микрохирургическая коаптация нервов:
- Реципиентные пучки надлопаточного нерва и передняя ветвь подмышечного нерва остро рассекаются проксимально на уровне, обеспечивающем их коаптацию без натяжения с донорскими ветвями спинального добавочного и лучевого нервов, соответственно (рис. 13, см. также рис. 12)
- С использованием микрохирургической техники выполняется коаптация нервов таким образом, чтобы не допустить экструзии/эверсии или избыточной компрессии концов нервов. Мы предпочитаем пользоваться с этой целью нейлоновым шовным материалом 9-0 или 10-0 (2-3 шва на один анастомоз), после чего герметизируем линию шва фибриновым клеем (рис. 14 и 15)
- Непосредственно перед коаптацией оценивается экскурсия концов нервов в крайних положениях плечевого сустава: при необходимости может быть выполнена дополнительная мобилизация донорских или реципиентных ветвей или ограничена послеоперационная реабилитация
- Выполняется гемостаз и при необходимости вдали от зоны коаптации нервов в рану устанавливается дренаж. Мы рутинно не ушиваем глубокую фасцию. Рана ушивается послойно стандартным образом
Нюансы 5 этапа операции:
• Коаптация нервов без какого-либо натяжения является обязательным условием
• Мы предпочитаем дополнительно усиливать зону шва фибриновым клеем
Ошибки 5 этапа операции:
• Перед рассечением и донорский, и реципиентный нервы должны быть максимально мобилизованы для исключения их натяжения после коаптации. Дополнительно экскурсия нервов может быть увеличена уже после рассечения, однако сделать это несколько сложней и травматичней для концов нервов
• Малейшее натяжение нерва увеличивает риск разрыва шва и вероятность фиброза, препятствующего регенерации нерва
• Избыточная компрессия в зоне шва (и, как следствие, экструзия или инвагинация нервных волокон) значительно уменьшает шансы успешной регенерации нерва и последующего функционального восстановления
• Использование скомпрометированного донора из С7 корешка снижает шансы на благоприятный исход операции
• Высокий ИМТ и пожилой возраст являются отрицательными прогностическими факторами в отношении восстановления силы мышц и объема движений в послеоперационном периоде (Lee, 2012)
• Денервация передней зубчатой мышцы (встречается при более протяженных повреждениях верхнего ствола плечевого сплетения) характеризуется менее благоприятным прогностическим фактором ввиду нестабильности лопатки. В таких случаях стоит подумать о транспозиции других нервов для реиннервации передней зубчатой мышцы
Инструментарий и импланты 5 этапа операции:
• При коаптации нервов мы пользуемся стационарным микроскопом и микрохирургическим инструментарием
• Для освежения концов нервов перед коаптацией мы пользуемся специальным режущим инструментом
Спорные вопросы 5 этапа операции:
• В литературе описана герметизация линии шва после коаптации с использованием ксенотрансплантатов или синтетических материалов, однако мы в своей практики не используем подобные техники, боясь дополнительного фиброзирования и возможной ишемии нервов
