в) Ошибки при выборе показаний:
• Не выявленное повреждение ЗНУ может вести к несостоятельности реконструкции ПКС
• Хроническое повреждение ЗНУ может потребовать остеотомии для коррекции оси конечности
г) Спорные вопросы при выборе показаний:
• Сроки операции (в свежих случаях или отсроченно)
• Первичный шов или реконструкция
• Этапная реконструкция при комбинированных повреждениях
Обследование при восстановлении и реконструкции задненаружного угла коленного сустава
а) Варусная нестабильность:
• Раскрытие суставной щели при варусной нагрузке только в положении сгибания коленного сустава 30° свидетельствует об изолированном повреждении ЛКС (рис. 1, А)
• Раскрытие суставной щели в варус стресс-тесте также в положении полного разгибания позволяет заподозрить комбинированное повреждение ЛКС/ЗНУ и крестообразных связок (рис. 1, Б).
б) Циферблатный тест: позволяет обнаружить асимметрию наружной ротации (рис. 2, А):
• Пациент укладывается в положение на животе, оба коленных сустава сгибаются. Стопы пациента пассивно ротируются наружу, измеряется угол между осями стопы и бедра, значения которого сравниваются с обеих сторон. Увеличение наружной ротации более 15° свидетельствует о клинически значимом повреждении:
- Асимметрия в положении сгибания до 30° (и отсутствие ее при сгибании до 90°) — изолированное повреждение ЗНУ (может включать в себя также повреждение ЛКС) (рис. 2, Б)
- Асимметрия при сгибании и до 30°, и до 90°—комбинированное повреждение ЗНУ и задней крестообразной связки (ЗКС) (рис. 2, В)
• Тест можно выполнять и лежа на спине, однако коленные суставы при этом необходимо стабилизировать таким образом, чтобы исключить наружную ротацию за счет тазобедренных суставов
в) Тест задненаружного выдвижного ящика (рис. 3):
• Одновременно с тестом заднего выдвижного ящика выполняется наружная ротация голени. Заднее смещение и наружная ротация латерального отдела плато большеберцовой кости свидетельствует о повреждении ЗНУ
г) Обратный тест смещения точки опоры (рис. 4):
• Коленный сустав разгибается из согнутого положения при одновременном приложении к нему вальгусной нагрузки. При недостаточности ЗНУ задний подвывих латерального отдела плато большеберцовой кости при разгибании исчезает
д) Тест наружной ротации и рекурвации (рис. 5):
• При недостаточности ЗНУ коленный сустав принимает положение варуса и рекурвации при пассивном подъеме ноги за большой палец
е) Варусный провал: в условиях хронической недостаточности ЗНУ коленный сустав принимает варусное положение в фазу опоры при ходьбе
ж) Для диагностики комбинированных повреждений должна быть выполнена всесторонняя оценка состояния связочного аппарата коленного сустава:
• Положительный тест заднего выдвижного ящика 3 степени (разница с противоположным коленным суставом превышает 12 мм) свидетельствует о комбинированном повреждении ЗКС/ЗНУ
Лучевая диагностика восстановления и реконструкции задненаружного угла коленного сустава
а) Рентгенография:
• Обычно не показательна, однако при повреждении ЗНУ возможен отрывной перелом головки малоберцовой кости (рис. 6)
• В хронических случаях необходима объективная оценка состояния оси конечности в целом. При хронической недостаточности ЗНУ возможно формирование варусной деформации коленного сустава
б) Стресс-рентгенография:
• Бывает информативна в случаях, когда данные магнитно-резонансной томографии не позволяют сделать однозначных выводов, либо при хронических повреждениях
• Раскрытие наружной суставной щели коленного сустава более 4 мм по сравнению с противоположной стороной в варус стресс-тесте свидетельствует о повреждении ЛКС/ЗНУ
• Заднее смещение плато большеберцовой кости в тесте заднего выдвижного ящика более 12 мм свидетельствует о комбинированном повреждении ЗКС/ ЗНУ (рис. 7)
в) МРТ:
• При значительных повреждениях ЛКС/ЗНУ нередко можно видеть выраженный отек мягких тканей в области наружного отдела коленного сустава
• Повреждение отдельных анатомических структур, образующих ЗНУ, можно увидеть только при высоком качестве МР-изображений, однако это в значительной степени помогает спланировать первичное восстановление этих структур
• На рис. 8 видны признаки повреждения ЗНУ высокой степени, включающего отрыв латеральной коллатеральной и подколенно-малоберцовой связок и выраженный отек мягких тканей наружного отдела коленного сустава.
г) Ошибки лучевой диагностики:
• МРТ (особенно при низком качестве исследования) не всегда позволяет полностью характеризовать характер повреждения в связи с косым расположением поврежденных структур. Если МР-исследование не показательно, следует выполнять стресс-рентгенографию.
Хирургическая анатомия
а) На рис. 9, А представлена анатомия ЗНУ, а на рис. 9, Б показаны точки прикрепления анатомических структур в этой области. На рис. 9, В схематично представлен поперечный срез коленного сустава на уровне ЗНУ
б) Поверхностные анатомические структуры:
• Подвздошно-большеберцовый (ПБ) пучок
• Сухожилие двуглавой мышцы
• Общий малоберцовый нерв (располагается сразу ниже двуглавой мышцы, затем следует на уровне шейки малоберцовой кости)
в) Глубокие анатомические структуры:
• ЛКС
• Сухожилие подколенной мышцы
• Подколенно-малоберцовая связка
• Капсула сустава и ее утолщения.
Положение пациента
а) Зависит от выбранного хирургического доступа для лечения сопутствующих повреждений (если таковые имеются)
б) При изолированных повреждениях ЗНУ операция выполняется в положении на спине, под ягодицу на стороне операции подкладывается валик.
в) Нюансы укладки пациента:
• При комбинированном повреждении и необходимости реконструкции нескольких связок, нужно понимать, что такая операция будет длиться достаточно долго. Под все костные выступы конечности, в т. ч. противоположной, должны быть уложены мягкие подушки (особенно если операция выполняется в положении на боку). По этой же причине использование артроскопического ногодержателя обычно не рекомендуется
