МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

Показания:

а) Свежие повреждения латеральной коллатеральной связки (ЛКС)/задненаружного угла (ЗНУ) коленного сустава

б) Хроническая недостаточность ЗНУ

в) Ошибки при выборе показаний:
• Не выявленное повреждение ЗНУ может вести к несостоятельности реконструкции ПКС
• Хроническое повреждение ЗНУ может потребовать остеотомии для коррекции оси конечности

г) Спорные вопросы при выборе показаний:
• Сроки операции (в свежих случаях или отсроченно)
• Первичный шов или реконструкция
• Этапная реконструкция при комбинированных повреждениях

Обследование при восстановлении и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

а) Варусная нестабильность:
• Раскрытие суставной щели при варусной нагрузке только в положении сгибания коленного сустава 30° свидетельствует об изолированном повреждении ЛКС (рис. 1, А)
• Раскрытие суставной щели в варус стресс-тесте также в положении полного разгибания позволяет заподозрить комбинированное повреждение ЛКС/ЗНУ и крестообразных связок (рис. 1, Б).

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

б) Циферблатный тест: позволяет обнаружить асимметрию наружной ротации (рис. 2, А):
• Пациент укладывается в положение на животе, оба коленных сустава сгибаются. Стопы пациента пассивно ротируются наружу, измеряется угол между осями стопы и бедра, значения которого сравниваются с обеих сторон. Увеличение наружной ротации более 15° свидетельствует о клинически значимом повреждении:
- Асимметрия в положении сгибания до 30° (и отсутствие ее при сгибании до 90°) — изолированное повреждение ЗНУ (может включать в себя также повреждение ЛКС) (рис. 2, Б)
- Асимметрия при сгибании и до 30°, и до 90°—комбинированное повреждение ЗНУ и задней крестообразной связки (ЗКС) (рис. 2, В)
• Тест можно выполнять и лежа на спине, однако коленные суставы при этом необходимо стабилизировать таким образом, чтобы исключить наружную ротацию за счет тазобедренных суставов

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

в) Тест задненаружного выдвижного ящика (рис. 3):
• Одновременно с тестом заднего выдвижного ящика выполняется наружная ротация голени. Заднее смещение и наружная ротация латерального отдела плато большеберцовой кости свидетельствует о повреждении ЗНУ

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

г) Обратный тест смещения точки опоры (рис. 4):
• Коленный сустав разгибается из согнутого положения при одновременном приложении к нему вальгусной нагрузки. При недостаточности ЗНУ задний подвывих латерального отдела плато большеберцовой кости при разгибании исчезает

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

д) Тест наружной ротации и рекурвации (рис. 5):
• При недостаточности ЗНУ коленный сустав принимает положение варуса и рекурвации при пассивном подъеме ноги за большой палец

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

е) Варусный провал: в условиях хронической недостаточности ЗНУ коленный сустав принимает варусное положение в фазу опоры при ходьбе

ж) Для диагностики комбинированных повреждений должна быть выполнена всесторонняя оценка состояния связочного аппарата коленного сустава:
• Положительный тест заднего выдвижного ящика 3 степени (разница с противоположным коленным суставом превышает 12 мм) свидетельствует о комбинированном повреждении ЗКС/ЗНУ

Лучевая диагностика восстановления и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

а) Рентгенография:
• Обычно не показательна, однако при повреждении ЗНУ возможен отрывной перелом головки малоберцовой кости (рис. 6)
• В хронических случаях необходима объективная оценка состояния оси конечности в целом. При хронической недостаточности ЗНУ возможно формирование варусной деформации коленного сустава

б) Стресс-рентгенография:
• Бывает информативна в случаях, когда данные магнитно-резонансной томографии не позволяют сделать однозначных выводов, либо при хронических повреждениях
• Раскрытие наружной суставной щели коленного сустава более 4 мм по сравнению с противоположной стороной в варус стресс-тесте свидетельствует о повреждении ЛКС/ЗНУ
• Заднее смещение плато большеберцовой кости в тесте заднего выдвижного ящика более 12 мм свидетельствует о комбинированном повреждении ЗКС/ ЗНУ (рис. 7)

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава
Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

в) МРТ:
• При значительных повреждениях ЛКС/ЗНУ нередко можно видеть выраженный отек мягких тканей в области наружного отдела коленного сустава
• Повреждение отдельных анатомических структур, образующих ЗНУ, можно увидеть только при высоком качестве МР-изображений, однако это в значительной степени помогает спланировать первичное восстановление этих структур
• На рис. 8 видны признаки повреждения ЗНУ высокой степени, включающего отрыв латеральной коллатеральной и подколенно-малоберцовой связок и выраженный отек мягких тканей наружного отдела коленного сустава.

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

г) Ошибки лучевой диагностики:
• МРТ (особенно при низком качестве исследования) не всегда позволяет полностью характеризовать характер повреждения в связи с косым расположением поврежденных структур. Если МР-исследование не показательно, следует выполнять стресс-рентгенографию.

Хирургическая анатомия

а) На рис. 9, А представлена анатомия ЗНУ, а на рис. 9, Б показаны точки прикрепления анатомических структур в этой области. На рис. 9, В схематично представлен поперечный срез коленного сустава на уровне ЗНУ

б) Поверхностные анатомические структуры:
• Подвздошно-большеберцовый (ПБ) пучок
• Сухожилие двуглавой мышцы
• Общий малоберцовый нерв (располагается сразу ниже двуглавой мышцы, затем следует на уровне шейки малоберцовой кости)

в) Глубокие анатомические структуры:
• ЛКС
• Сухожилие подколенной мышцы
• Подколенно-малоберцовая связка
• Капсула сустава и ее утолщения.

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

Положение пациента

а) Зависит от выбранного хирургического доступа для лечения сопутствующих повреждений (если таковые имеются)

б) При изолированных повреждениях ЗНУ операция выполняется в положении на спине, под ягодицу на стороне операции подкладывается валик.

в) Нюансы укладки пациента:
• При комбинированном повреждении и необходимости реконструкции нескольких связок, нужно понимать, что такая операция будет длиться достаточно долго. Под все костные выступы конечности, в т. ч. противоположной, должны быть уложены мягкие подушки (особенно если операция выполняется в положении на боку). По этой же причине использование артроскопического ногодержателя обычно не рекомендуется

- Также рекомендуем "Доступ, техника восстановления и реконструкции задненаружного угла коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.3.2020

Оглавление темы "Операции на коленном суставе.":
  1. Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава
  2. Доступ, техника восстановления и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава
  3. Послеоперационный уход после восстановления и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава
  4. Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС) коленного сустава
  5. Доступ, техника восстановления и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС) коленного сустава
  6. Послеоперационный уход после восстановления и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС) коленного сустава
  7. Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава
  8. Доступ, техника восстановления и реконструкции задненаружного угла коленного сустава
  9. Послеоперационный уход после восстановления и реконструкции задненаружного угла коленного сустава
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: