Порты и доступы:

а) Используются стандартные артроскопические порты:
• Нижний латеральный порт является основным смотровым портом
• Нижний медиальный порт является основным инструментальным портом
• Иногда бывают необходимы дополнительные порты

б) По мере необходимости возможно формирование дополнительных доступов.
• Если планируется формирование большеберцового канала, используется небольшой доступ на передней поверхности большеберцовой кости (рис. 8)
• В случае использования техники больберцовой вставки, выполняется горизонтальный разрез кожи по ходу подколенной складки в подколенной ямке. Такой доступ является модификацией описанного ранее изогнутого разреза и предложен с целью улучшения косметического результаты операции
• Фасция, расположенная под кожей, рассекается дугообразно, после чего мобилизуется и отводится латерально медиальная головка икроножной мышцы.
• Если планируется формировать бедренный канал с использованием техники outside-in, выполняется дополнительный доступ в области верхнего полюса надколенника, а канал формируется через косую порцию медиальной широкой мышцы (VMO) или с использованием субвастус-техники (рис. 9).

в) Ошибки при формировании портов и доступов:
• При формировании доступа для бедренного канала помните о ветвях подкожного нерва, расположенных в этой зоне

г) Инструментарий и импланты:
• Панель для подготовки трансплантата

Техника операции: первичный шов или реконструкция задней крестообразной связки (ЗКС)

1 этап: подготовка трансплантата:

а) Этот этап определяется тем, какой трансплантат и какая техника операции были выбраны:
• ВТВ-аллотрансплантат можно использовать для одно- или двухпучковой реконструкции ЗКС (рис. 10, вверху)
• Аллотрансплантат из ахиллова сухожилия (рис. 10, внизу) также можно использовать для одно- или двухпучковой реконструкции ЗКС
• ВТВ-аутотрансплантат используется для однопучковой реконструкции ЗКС (рис. 11)
• Аутотрансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы можно использовать для двухпучковой реконструкции ЗКС
• Алло- или аутотрансплантат из сухожилий нежной и полусухожильной мышц можно использовать для однопучковых реконструкций ЗКС

б) Спорные вопросы 1 этапа:
• В современной литературе до сих пор нет единого мнения относительно того, какой трансплантат для реконструкции ЗКС наиболее оптимален
• Клинические результаты алло- и аутопластики ЗКС идентичны, тогда как число осложнений при аутопластиках выше (инфекция и проблемы в зоне забора трансплантата)

2 этап: дебридмент и формирование бедренного канала или первичный шов:

а) Культя ЗКС резецируется до такой степени, чтобы был виден футпринт связки. Заднемедиальный пучок и/или менискобедренные связки на этом этапе можно сохранить

б) Если планируется формирование одного канала, его следует располагать в положении 1 часа (правый коленный сустав) на расстоянии 6-8 мм кзади от суставного края точки медиальной дуги и 7-8 мм ниже блоковой точки, которая является местом начала переднелатерального пучка (рис. 12)

в) Если планируется формирование двух каналов, переднелатеральный канал формируется так же, как описано выше, а заднемедиальный канал располагается ниже и кзади от него (рис. 13). Этот канал должен находиться примерно в положении 9:30 часов на 11 мм кзади и ниже суставного края точки медиальной дуги и 10-11 мм выше задней точки края суставного хряща

г) Для формирования каналов можно использовать техники inside-out или outside-in:
• При использовании техники inside-out каналы формируются через нижнелатеральный порт в положении избыточного сгибания коленного сустава. Возможно использование направителей для двухпучковой реконструкции ЗКС
• При использовании техники outside-in каналы формируются со стороны переднемедиальной кортикальной стенки бедра. VM0 можно развести вдоль волокон либо использовать субвастус-доступ. Существуют специальные направители для формирования бедренного канала из этого доступа

д) После подтверждения правильности положения направляющих спиц по ним римером необходимого размера формируются каналы.

е) Задний край бедренного канала сглаживается рашпилем во избежание перетирания в этом месте трансплантата

ж) Если выявляется отрыв связки от футпринта (рис. 14), можно выполнить первичный шов. Бедренный футпринт ЗКС предварительно обрабатывается. Связка примеряется к своему футпринту, при этом учитывается расположение ее переднелатерального и заднемедиального пучков
• Положение костных отверстий должно соответствовать положению каналов при двухпучковой пластике: переднелатеральный пучок в положении 1 часа, заднемедиальный пучок в положении 9:30 часов (рис. 15)
• Конец каждого пучка ЗКС прошивается (рис. 16) и концы нитей проводятся в сформированные для них костные каналы, фиксируя тем самым связку к футпринту (рис. 17).

з) Нюансы 2 этапа операции:
• Сохраните остатки ЗКС и используйте их для аугментации трансплантата, это может ускорить сроки заживления за счет дополнительного источника для прорастания в трансплантат сосудов
• При двухпучковых реконструкциях бедренные каналы не должны встречаться друг с другом
• Перед формированием канала оцените его длину с помощью артроскопического щупа или другого маркированного инструмента
• При использовании ВТВ-аутотрансплантата используйте ример с редуцированной рабочей частью для сохранения образующейся костной крошки, которой затем можно пластировать костный дефект в надколеннике, образовавшийся после забора трансплантата
• При формировании бедренных каналов техникой inside-out они обычно выходят более вертикально и кпереди по сравнению с каналами, формируемыми снаружи внутрь, в результате изгиб трансплантата на входе в такой канал выражен в меньшей степени, что в свою очередь уменьшает его абразивный износ

и) Инструментарий/импланты:
• Направитель (-ли) для пластики ЗКС
• Римеры для пластики ПКС
• Полукруглый рашпиль

к) Спорные вопросы 2 этапа операции. До сих пор нет единого мнения относительно того, сколько должно быть бедренных каналов—один или два:

1. Двухпучковая реконструкция обеспечивает лучшую стабилизацию и в большей степени ограничивает заднее смещение большеберцовой кости, что доказано как в биомеханических, так и в клинических исследованиях
• При двухпучковой реконструкции возможно ограничение движений в коленном суставе, однако оно может быть также связано с углом фиксации трансплантата

3 этап: транстибиальный канал, тибиальная вставка или первичный шов:

а) Если выбрана транстибиальная техника реконструкции, со стороны медиальной поверхности большеберцовой кости рядом с сухожилием надколенника в направлении заднего края большеберцовой кости проводится направляющая спица:
• Для улучшения визуального контроля можно использовать заднемедиальный порт
• Используйте специальные направители, позволяющие защитить важные сосудисто-нервные образования подколенной области (рис. 18)
• Правильность положения спицы подтверждается при флюороскопии
• Идеальным считается положение, когда направляющая спица располагается чуть латеральнее центра тибиального футпринта ЗКС на рентгенограмме в прямой проекции (рис. 19, А) и на границе средней и задней трети бороздки ЗКС на рентгенограмме в боковой проекции (рис. 19, Б)
• Не допускайте «опасного поворота» связки, т. е. поворота под острым углом в области проксимального входа в большеберцовый канал (рис. 20). Этого можно избежать за счет помещения костной пробки в наиболее проксимальной части большеберцового канала, а также за счет закругления края проксимальной части канала рашпилем

б) Техника реконструкции с использованием большеберцовой вставки выполняется с использованием прямого заднего доступа к заднему отделу плато большеберцовой кости либо посредством артроскопически ассистированной методики:

• Прямой задний доступ:
- Прямой задний доступ начинается с горизонтального разреза по подколенной складке, в пределах которого рассекается кожа и подкожная клетчатка
- Икроножная фасция рассекается клюшкообразным разрезом, медиальная часть которого продолжается в дистальном направлении
- Тупо формируется интервал между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатой мышцей таким образом, чтобы получить возможность мобилизовать латерально медиальную головку икроножной мышцы и обнажить брюшко подколенной мышцы (рис. 21)
- Подколенная мышца разводится и обнажается культя ЗКС.
- Выполняется срединная задняя артротомия. Из этого артротомного доступа появляется возможность пропальпировать заднюю поверхность мыщелков бедра
- В области задней большеберцовой борозды с помощью остеотома, ложки или бора формируется канавка, где будет лежать большеберцовая порция трансплантата ЗКС (рис. 22)
- Канавка должна располагаться между медиальным и латеральными бугорками задней части межмыщелкового возвышения. Эти бугорки доступны пальпации, при этом медиальный бугорок выражен в большей степени
- Форму будущей канавки сначала маркируют электрокоагулятором, а затем бором удаляют в этом месте кортикальную кость. Канавка продолжается вверх и выполняется задняя артротомия коленного сустава для проведения трансплантата
- Через этот артротомный доступ в задний отдел межмыщелковой вырезки легко должен проникать ваш палец
- Через бедренный канал в задний артротомный доступ проводится петля из проволоки 18G для последующего проведения трансплантата

• Артроскопический доступ:
- На рынке представлено множество продуктов, используемых для пластики ЗКС техникой тибиальной вставки, многие из которых представляют собой самозатягивающиеся петли с пуговичной фиксацией
- В качестве трансплантата используются сухожилия четырехглавой мышцы или ахиллово сухожилие с одной костной пробкой либо ВТВ-трансплантат, что во многом напоминает открытую технику
- Для правильного формирования большеберцового канала и предотвращения ятрогенного повреждения подколенных сосудисто-нервных структур используются специальные направители

в) Первичный шов ЗКС, как и техника тибиальной вставки, может выполняться открыто или артроскопически:
• Методика часто применяется при повреждении в области большеберцового прикрепления ЗКС
• Крупные костные фрагменты можно фиксировать винтами (рис. 23)
• Небольшие фрагменты можно фиксировать спицами, проволочной петлей или костными швами, проведенными через костные каналы

г) Нюансы 3 этапа операции:

1. Транстибиальная техника:
• Близость подколенной артерии к задней капсуле коленного сустава увеличивает риск ее повреждения, особенно если ример при формировании большеберцового канала случайно выйдет за пределы задней кортикальной стенки большеберцовой кости

2. Открытая техника большеберцовой вставки:
• Убедитесь в том, что вы полностью мобилизовали медиальную головку икроножной мышцы и тем самым защитили подколенный сосудисто-нервный пучок
• Для лучшей визуализации глубоко расположенных структур в пределах заднего доступа можно использовать налобный источник света
• Для удержания мобилизованной мышцы можно воспользоваться спицами Киршнера

3. Артроскопическая техника большеберцовой вставки:
• Технически требовательна
• Вы должны хорошо знать свой инструментарий и анатомию важных сосудисто-нервных образований подколенной области
• Для адекватной фиксации цилиндрического костного блока важно полностью очистить область его фиксации от мягких тканей

д) Инструментарий и импланты:
• 30° и 70° артроскопы
• Направитель (-ли) для пластики ЗКС
• Спицы Киршнера
• Остеотомы
• Костные ложки
• Бор

е) Спорные вопросы 3 этапа. Основным спорным вопросом является вопрос о том, какую технику выбрать:
• Сторонники техники большеберцовой вставки полагают, что «опасный поворот» трансплантата способствует развитию его несостоятельности, а техника большеберцовой вставки позволяет этого избежать
• Сторонники транстибиапьной техники считают, что предотвратить «опасный поворот» можно за счет размещения костного блока в наиболее проксимальной части большеберцового канала, которую часто называют апертурой фиксации

4 этап: проведение и фиксация трансплантата:

а) При любой технике операции трансплантат проводится со стороны большеберцовой кости в бедренную

б) Если выполняется двухпучковая реконструкция, заднемедиальный пучок проводится первым, затем проводится переднелатеральный пучок. На рис. 24 (А) показана двухпучковая вставка после проведения и фиксации трансплантата (рис. 24, Б)

в) Сначала трансплантат фиксируется в большеберцовой кости

г) При использовании транстибиальной техники трансплантат проводится со стороны большеберцовой кости в бедро (рис. 25) и фиксируется интерферентным винтом. Флюороскопия и артроскопия (через большеберцовый канал) помогут убедиться в правильности расположения винта. В качестве дополнительной фиксации концы нитей, которыми прошит трансплантат, можно зафиксировать на пуговице или костной скобкой

д) При открытой технике большеберцовой вставки, если позволяет место, костный блок фиксируется сзади наперед бикортикальными винтами с шайбами. Перед этим трансплантат сначала фиксируется спицами, по которым формируются каналы для винтов и определяется необходимая длина винтов

е) При артроскопической технике большеберцовой вставки костная пробка помещается в проксимальную часть большеберцовом канала и натягивается с помощью самозатягивающейся петли с пуговицей со стороны дистального конца трансплантата в большеберцовом канале

ж) Трансплантат проводится в бедренный канал (каналы) и фиксируется интерферентными винтами и дополнительно со стороны медиальной поверхности пуговицей, винтом с шайбой или костной скобкой (рис. 26, А)

з) Окончательная рентгенологическая картина после реконструкции ЗКС с использованием техники тибиальной вставки представлена на рис. 26, Б и В.

и) Нюансы 4 этапа операции:
• При использовании транстибиальной техники помещайте костный блок в наиболее проксимальной части большеберцовом канала, при глубоком погружении его в канал последующая фиксация винтом может оказаться затруднительной
• Если трансплантат застревает при проведении его в канал, можно потянуть его на себя, а затем вновь направить в бедренный канал с помощью артроскопи-ческого щупа
• После проведения трансплантата и перед его фиксацией колено нужно несколько раз согнуть и разогнуть для устранения остаточной мобильности трансплантата
• Растягивайте трансплантаты перед их фиксацией
• Убедитесь в правильности расположения всех фиксирующих устройств артро-скопически и флюороскопически
• Основную фиксацию всегда усиливайте дополнительной

к) Инструментарий и импланты:
• Фиксирующие импланты

Техника операции при повреждении задней крестообразной связки (ЗКС) у детей

а) Хоть и нечасто, но повреждения ЗКС встречаются и в детском возрасте Многие из таких повреждений возникают при занятиях спортом, другие являются следствием дорожно-транспортных травм

б) Многие описанные повреждения ЗКС у детей являются отрывными переломами либо дистального конца бедренной кости, либо проксимального конца большеберцовой кости, однако встречаются и разрывы ЗКС на протяжении:
• Если костный фрагмент достаточно крупный, отрывные переломы можно лечить методом первичной фиксации.

в) Первоначальная тактика лечения аналогична таковой у взрослых

г) При консервативном лечении этих повреждений существует теоретическая проблема усиления нестабильности и раннего развития посттравматического остеоартрита, которые сами по себе могут потребовать хирургического лечения

д) Возможна открытая реконструкция ЗКС с использованием техники большеберцовой вставки, которая позволяет полностью сохранить ростковые зоны. При этой технике используется такой же доступ, как у взрослых, однако используется трансплантат из сухожилий нежной и полусухожильной мышц, фиксируемый на большеберцовой кости петлей вокруг проведенного в большеберцовой кости сзади наперед винта и мягкотканной шайбы, а на бедре — в костном канале, сформированном ниже ростковой зоны. Результат применения такой методики представлен на рис. 27

е) Также в литературе можно встретить отдельные публикации, посвященные артроскопической технике реконструкции ЗКС с использованием большеберцовой вставки

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после восстановления и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.3.2020