Доступ, техника восстановления и реконструкции задненаружного угла коленного сустава
Порты и доступы:
а) Диагностическая артроскопия:
• Выполняется стандартная артроскопия и оценивается состояние всех структур коленного сустава. Комбинированные повреждения встречаются достаточно часто
• «Симптом сквозного проезда»: значительное раскрытие (>10 мм) латерального отдела коленного сустава при варусной нагрузке позволяет заподозрить повреждение ЗНУ (рис. 10, А)
• На рис. 10, Б показана артроскопическая картина отрыва сухожилия подколенной мышцы, когда оно смещено в полость сустава
б) Латеральный доступ к коленному суставу:
• Продольный разрез длиной 15 см сразу кпереди от головки малоберцовой кости (рис. 11, А)
• Подкожные ткани мобилизуются и в ране локализуется ПБ пучок и сухожилие двуглавой мышцы. Общий малоберцовый нерв мобилизуется и защищается на протяжении всей операции
• Два окна (рис. 11, Б-Г):
- Первое окно (интервал между ПБ пучком и ПБ трактом): формируется между передними двумя третями и задней третью ПБ пучка. Это окно обеспечивает доступ к точке прикрепления ЛКС в области наружного надмыщелка бедра
- Второе окно (интервал между сухожилием двуглавой мышцы и ПБ трактом): формируется между задним краем ПБ пучка и сухожилием двуглавой мышцы. Это окно используется для доступа к сухожилию подколенной мышцы, подколенно-малоберцовой связке и ЛКС.
в) Нюансы техники:
• При свежих повреждениях ЗНУ, сочетающихся с повреждениями других связочных структур коленного сустава рекомендуем выполнить небольшую артротомию в центральной части расширенного латерального доступа, что позволит эвакуировать из сустава артроскопический раствор и снизить тем самым риск ятрогенного компартмент-синдрома
• В области двуглавой мышцы можно выполнить небольшой продольный разрез для доступа к подлежащей бурсе и ЛКС
• ЛКС прикрепляется к наружному надмыщелку бедра, который хорошо доступен пальпации. Сухожилие подколенной мышцы следует косо под ЛКС и прикрепляется кпереди и ниже ЛКС
• Если придать коленному суставу положение «цифры 4», пропальпировать ЛКС будет проще
• Тракционный шов, наложенный на культю ЛКС позволяет проще локализовать ее бедренное прикрепление
г) Ошибки при формировании портов:
• Всегда защищайте малоберцовый нерв! В хронических случаях или при значительном объеме повреждения мягких тканей нерв следует локализовать вне зоны повреждения и затем аккуратно мобилизовать его вокруг головки малоберцовой кости
Техника операции 1: Первичное восстановление структур задненаружного угла (ЗНУ) коленного сустава
а) Локализуйте все повреждения и восстановите анатомию
б) При отрывных повреждениях выполняется анатомичная фиксация поврежденных структур с использованием шовных якорей
в) При отрывах сухожилия двуглавой мышцы/ЛКС от головки малоберцовой кости возможна рефиксация костными швами через головку/шейку малоберцовой кости (подобно открытому шву ротаторной манжеты) либо крупным винтом с шайбой:
• Будьте внимательны, чтоб не повредить малоберцовый нерва
• На рис. 12, А представлен клинический случай повреждения сухожилия двуглавой мышцы, подвздошно-большеберцового пучка и наружной капсулы сустава. Обратите внимание на нижний край наружного мениска, который виден через дефект капсулы. На рис. 12, Б показана картина по завершении шва и реконструкции поврежденных структур
г) При проксимальных отрывах ЛКС и сухожилия подколенной мышцы выполняется их рефиксация к надмыщелку бедра шовными якорями и/или винтами
д) Наружный мениск также может быть рефиксирован к капсуле швами или с помощью шовных якорей.
е) Нюансы операции 1:
• Мы рекомендует дополнять первичное восстановление ЗНУ его реконструкцией
ж) Ошибки операции 1:
• При установке шовных якорей для фиксации мениска/наружной капсулы сустава старайтесь не повредить суставную поверхность
Техника операции 2: Реконструкция задненаружного угла (ЗНУ) коленного сустава
а) Описан целый ряд методик реконструкции ЗНУ:
• Замещение сухожилия подколенной мышцы по Мюллеру (рис. 13, А)
• 8-образная реконструкция по Ларсону (рис. 13, Б)
• Двухпучковая реконструкция ЗНУ (рис. 13, В)
• Трехпучковая реконструкция ЗНУ (рис. 13, Г)
• Анатомическая реконструкция ЗНУ (рис. 13, Д)
• Реконструкция ЛКС с использованием лоскута сухожилия двуглавой мышцы/ фасциального лоскута (рис. 13, Е)
б) При большинстве этих техник используются свободные мягкотканные лоскуты, которые проводятся через каналы в большеберцовой и/или малоберцовой костях. Бедренная фиксация может выполняться с помощью интерферентных винтов, винта и шайбы и/или скобок. Свободный конец трансплантата фиксируется винтом с шайбой или скобкой в любом месте, где он будет находиться
в) Комбинированная реконструкция с использованием техник Ларсона и Мюллера
г) Инструментарий:
• Два мягкотканных трансплантата (ауто- или алло-)
• Измеритель диаметра трансплантата
• Направитель для пластики ПКС (помогает правильно провести направляющие спицы)
• Направляющие спицы 2,3 мм
• Канюлированные сверла или римеры
• Проволока Люка 18G или высокопрочные нити-проводники
• Биоабсорбируемый интерферентный винт
• Скобки для фиксации мягкотканных структур
• 6,5 мм спонгиозные винты и шайбы си шипами диаметром 18-20 мм
• Флюороскоп
д) Нюансы операции 2:
• Петля из проволоки Люка 18G является отличным вариантом для проведения трансплантата через костные каналы
• Для оценки положения спицы используйте интраоперационный флюороскопический контроль — это позволит исключить неприятные сюрпризы при послеоперационном обследовании пациента
е) Ошибки операции 2:
• Всегда защищайте малоберцовый нерв!
• Перед формированием каналом всегда оценивайте расположение направляющих спиц пальпаторно и при флюороскопии
• Для облегчения проведения трансплантата освободите входы в каналы от мягких тканей
• Если при проведении трансплантата конец его сворачивается на входе в канал, дальнейшее проведение трансплантата может быть затруднено
1 этап: подготовка трансплантата:
а) Используются два сухожильных трансплантата (обычно это ауто- или аллосухожилия нежной и полусухожильной мышц). Оба конца трансплантатов прошиваются. Длина трансплантатов должна составлять не менее 24 см
б) Для облегчения проведения трансплантата в костные каналы одному из его концов можно придать форму конуса
2 этап: малоберцовый канал:
а) При постоянной защите малоберцового нерва в области шейки малоберцовой кости в головку малоберцовой кости в косом направлении со стороны переднелатеральной поверхности в сторону заднемедиальной вводится направляющая спица 2,3 мм (рис. 14):
• Спица должна располагаться на уровне середины малоберцовой кости, в противном случае при формировании канала возможно повреждение наружной или внутренней кортикальной пластинки головки малоберцовой кости
б) Перед формированием по спице канала соответствующего размера убедитесь в правильности ее расположения:
• Для сухожилия полусухожильной или передней большеберцовой мышцы следует формировать канал диаметром 5-6 мм, для сухожилия нежной мышцы — 4-4,5 мм
в) Через сформированный канал сразу можно провести нить-проводник или проволочную петлю для последующего проведения трансплантата
3 этап: большеберцовый канал:
а) Между латеральной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей обнажается задняя большеберцовая борозда подколенной мышцы. Брюшко подколенной мышцы тупо мобилизуется от задненаружной поверхности большеберцовой кости
б) Впереди обнажается бугорок Жерди
в) В направлении спереди назад со стороны бугорка Жерди в направлении точки, расположенной примерно на 1 см медиальнее и дистальнее задненаружной поверхности плато большеберцовой кости, вводится направляющая спица 2,3 мм. На этом этапе можно воспользоваться направителем для пластики ПКС (рис. 15)
г) Перед формированием по спице канала убедитесь в правильности ее расположения при флюороскопии
д) Для последующего проведения трансплантата через сформированный канал можно провести нить-проводник или проволочную петлю
4 этап: подготовка к бедренной фиксации:
а) Локализуйте точки прикрепления ЛКС и сухожилия подколенной мышцы к наружному надмыщелку бедра (последнее прикрепляется примерно в 18,5 мм дистальнее и кпереди)
б) Примерно на середине расстояния между этими точками вводится направляющая спица
в) Положение спицы оценивается при флюороскопии
5 этап: проведение трансплантата:
а) Два трансплантата с помощью нити-проводника или проволочной петли проводятся через малоберцовый и большеберцовый каналы (рис. 16, А)
б) Трансплантаты проводятся под сухожилием двуглавой мышцы и задней порцией ПБ пучка (рис. 16, Б) до уровня спицы, введенной ранее в области надмыщелка бедра. Во время проведения трансплантатов крайне важно защитить малоберцовый нерв и убедиться в том, что трансплантаты располагаются не вокруг нерва:
• Необходимо, чтобы концы малоберцового трансплантата для лучшего воссоздания анатомии ЛКС и подколенно-малоберцовой связки пересекались: передний конец уводится назад по отношению к спице, а задний — вперед
в) Трансплантаты оборачиваются петлей над введенными в бедренную кость спицей или сверлом (рис. 16, В) и натягиваются. Коленный сустав сгибается и разгибается в пределах полного объема движений, при этом оценивается изометрия трансплантатов. Если наблюдается избыточная экскурсия трансплантатов, следует поменять положение спицы
6 этап: фиксация трансплантата:
а) Трансплантат Мюллера (большеберцовый) фиксируется в большеберцовом канале биоабсорбируемым интерферентным винтом спереди. Эта фиксация может быть дополнена фиксацией небольшой скобкой
б) Для бедренной фиксации используется 6,5-мм спонгиозный винт и шайба с шипами диаметром 18-20 мм
в) После подтверждения правильной изометрии трансплантата бедренный винт вводится примерно на 8-10 мм проксимальнее направляющей спицы. Такое положение выбирается для того, чтобы шайба с шипами фиксировала трансплантат дистальнее, т. е. примерно там, где находилась направляющая спица. Не затягивайте винт полностью, не убедившись в адекватности натяжения трансплантата
г) Натяните все трансплантаты вокруг винта
• Малоберцовый трансплантат, находящийся спереди, проводится сзади винта и вокруг него, а задний трансплантат проводится спереди винта. Большеберцовый трансплантат также должен проходить впереди винта и также должен натягиваться вокруг него
• В момент затягивания винта и окончательной фиксации трансплантатов колено должно находиться в положении сгибания 30°, легкого вальгуса и нейтральной или некоторой внутренней ротации
• Полностью затяните винт и убедитесь, что шайба плотно прижимает все трансплантаты. Концы трансплантатов можно подшить к их же сухожилиям
• На рис. 17 представлена финальная картина по завершении реконструкции
д) Ошибки 6 этапа операции:
• Убедитесь, что под шайбу не попадает ПБ пучок или другие поверхностные структуры в области установки винта
• Короткие трансплантаты невозможно адекватно фиксировать винтом с шайбой
7 этап: контроль адекватности выполненной реконструкции:
а) Проведите полное сгибание и полное разгибание коленного сустава, убедитесь, что ни в одном из положений коленного сустава не происходит избыточного натяжения трансплантата
б) Перед окончательным закрытием операционной раны необходимо выполнить интраоперационный рентгенологический контроль.
в) На рис. 18 представлены рентгенограммы в прямой (рис. 18, А) и боковой (рис. 18, Б) проекциях пациента, которому выполнена комбинированная реконструкция ПКС и ЗНУ. Обратите внимание на бедренный винт и шайбу, которые как будто отстоят от бедренной кости в связи с интерпозицией в этом месте трансплантатов.
Техника операции 3: Анатомическая реконструкция задненаружного угла (ЗНУ) по Laprade
Инструментарий:
• Аллотрансплантат из ахиллова сухожилия с костным блоком
• Сагиттальная пила, костные кусачки, обжимные щипцы для костных пробок
• Направитель для пластики ПКС (помогает правильно позиционировать направляющие спицы)
• Направляющие спицы 2,3-мм
• Направляющие спицы с ушком (например, спицы Beath)
• Канюлированные сверла или римеры
• Интерферентные винты:
- «Анатомическая» реконструкция с использованием расщепленного аллотрансплантата из ахиллова сухожилия с костными пробками для реконструкции ЛКС, подколенно-малоберцовой связки и статической функции сухожилия подколенной мышцы (рис. 19)
1 этап: подготовка трансплантата:
а) Аллотрансплантат из ахиллова сухожилия рассекается вдоль волокон вместе с костным блоком из пяточной кости
б) Для каждого бедренного костного канала формируются две костные пробки 9x20 мм
в) Сухожилия сворачиваются в трубку и прошиваются высокопрочными швам
г) В костных пробках формируются отверстия диаметром 2 мм, через которые также проводятся швы.
2 этап: большеберцовый и малоберцовый каналы:
а) Каналы формируются аналогично описанным выше техникам Ларсона и Мюллера
б) В головке малоберцовой кости формируется канал диаметром 7 мм от точки прикрепления ЛКС на наружной поверхности головки малоберцовой кости в заднемедиальном направлении к точке прикрепления подколенно-малоберцовой связки
в) В большеберцовой кости формируется канал диаметром 9 мм, начиная отточки сразу дистальнее и медиальнее бугорка Жерди назад в направлении задней большеберцовой борозды подколенной мышцы.
г) В оба канала проводятся нити или проволочные петли для последующего заведения трансплантатов
3 этап: бедренные каналы:
а) Локализуются бедренные прикрепления ЛКС и сухожилия подколенной мышцы (расстояние между ними 18,5 мм)
б) Через каждую из этих точек в переднемедиальном направлении проводятся два спицы с ушком и выводятся со стороны переднемедиальной поверхности коленного сустава
в) По каждой из спиц римером 9 мм формируются каналы глубиной 20 мм
г) Ошибки 3 этапа операции:
• Соблюдайте особую осторожность во избежание конфликта формируемых каналов с уже существующими каналами, например, при пластике ПКС
4 этап: бедренная фиксация:
а) Нити, которыми прошита каждая костная пробка трансплантата, проводятся в ушки спиц и протягиваются через бедренные каналы
б) Костные пробки фиксируются 7-мм интерферентными винтами
5 этап: проведение трансплантатов:
а) Подколенный трансплантат:
• Трансплантат, фиксированный в области бедренного прикрепления подколенной мышцы, проводится в дистальном направлении через подколенную щель в направлении заднего отверстия большеберцового канала на задненаружной поверхности большеберцовой кости
• Далее трансплантат проводится под вторым трансплантатом, ПБ пучком и сухожилием двуглавой мышцы
б) Малоберцовый трансплантат: трансплантат, фиксированный в области бедренного прикрепления ЛКС, проводится дистально в направлении переднемедиального отверстия малоберцового канала и протягивается в заднемедиальном направлении к заднему отверстию большеберцового канала:
• Трансплантат проводится поверхностно по отношению к подколенному трансплантату и глубже ПБ пучка
• Малоберцовый трансплантат фиксируется в малоберцовом канале интерферентным винтом в положении сгибания коленного сустава 30°, нейтральной ротации большеберцовой кости и некоторой вальгусной нагрузке
6 этап: окончательная фиксация:
а) Обе части трансплантата (подколенная и оставшаяся часть малоберцового трансплантата) проводятся через большеберцовый канал в направлении сзади наперед (рис. 19)
б) Трансплантаты натягиваются в положении сгибания коленного сустава 60° и нейтральной ротации большеберцовой кости и фиксируются 9-мм интерферентным винтом.
