Доступ, техника восстановления и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС) коленного сустава
Порты и доступы для восстановления, реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС) коленного сустава:
а) Диагностическая артроскопия с использованием стандартных портов:
• «Симптом сквозного проезда»: в условиях несостоятельной МКС медиальный отдел коленного сустава легко раскрывается при приложении вальгусной нагрузки:
- Локализация повреждения МКС определяется по тому, с какой стороны остается мениск при вальгусном раскрытии коленного сустава. Он остается фиксированным коронарными связками со стороны неповрежденной зоны прикрепления МКС. На рис. 7 представлена артроскопическая картина при значительном повреждении в области бедренного прикрепления МКС (мениск остается фиксированным к большеберцовой кости)
• Диагностика и, при необходимости, вмешательство: по поводу других повреждений внутренних структур коленного сустава
- При реконструкциях ПКС вначале выполняется фиксация трансплантата с одной стороны, затем выполняется доступ к МКС и определение плана предстоящей ее реконструкции, и только потом выполняется фиксация трансплантата ПКС с другой стороны
б) Медиальный доступ к коленному суставу.:
• Выполняется продольный разрез длиной 8-10 см, центр которого располагается на уровне суставной щели, а сам он — несколько кзади от срединной линии (рис. 8, А):
- При вмешательствах по поводу дистальных отрывов связки возможно использование ограниченного доступа
• В положении полного разгибания разрез должен быть прямым, в положении сгибания 90° — изогнутым
• Портняжная фасция рассекается и отводится, обнажая поверхностную порцию МКС (рис. 8, Б)
• Разрез сразу позади поверхностной порции МКС можно использовать для доступа к задней косой связке и зоне прикрепления мениска к глубокой порции МКС (рис. 8, В)
в) Нюансы техники:
• Во время артроскопии можно увидеть важный ориентир, позволяющий локализовать повреждение МКС. В медиальном отделе коленного сустава мениск обычно остается вблизи неповрежденной стороны, тогда как раскрытие суставной щели происходит между мениском и поврежденной стороной
• Мобилизация и отведение портняжной фасции обеспечивает более оптимальную визуализацию подлежащих анатомических структур
• Дистальную часть МКС можно ревизовать, несколько изменив или продлив доступ, используемый для забора трансплантата для пластики ПКС из сухожилия надколенника или нежной и полусухожильной мышц
1 этап: первичный шов:
а) Инструментарий:
• Шовные якоря
б) Выполняется локализация и ревизия поверхностной порции МКС. Для того чтобы увидеть ее поврежденную часть, возможна осторожная тракция связки
в) Сразу кзади от поверхностной порции МКС выполняется продольный разрез. Это позволяет получить доступ к задней косой связке и глубокой порции МКС:
• Повреждения в области капсульного прикрепления мениска (коронарные связки) можно на этом этапе восстановить с использованием шовных якорей
• Другие повреждения глубокой порции МКС также восстанавливаются с использованием швов или шовных якорей
г) После восстановления глубокой порции МКС с помощью шовных якорей выполняется анатомичное восстановление ее поверхностной порции
д) Дополнительно задняя часть МКС усиливается швами через заднюю косую связку внахлест друг на друга
е) Рис. 9, А—исходная картина отрыва МКС от большеберцовой кости. Обратите внимание, что МКС полностью отделена от точки своего прикрепления (рис. 9, Б). На рис. 9, В представлен окончательной вид связки после ее рефиксации с помощью якорных швов.
ж) Нюансы 1 этапа:
• Поверхностную порцию МКС следует фиксировать в натяжении при сгибании коленного сустава до 30° и легкой варусной нагрузке
• Глубокая порция МКС и задняя косая связка должны натягиваться в положении полного разгибания
з) Ошибки 1 этапа:
• После наложения шва убедитесь, что он стабилен в пределах полного объема движений коленного сустава — от полного разгибания до глубокого сгибания
2 этап: реконструкция с использованием аутотрансплантата:
а) Инструментарий:
• Стандартный сухожильный стриппер или стриппер с открытой рабочей частью (для забора сухожилий нежной и полусухожильной мышц или модифицированной техники Bosworth)
• Высокопрочный шовный материал
• Направляющая спица 2,4 мм
• Винт и мягкотканная шайба с шипами и/или интерферентный винт
б) При любых сомнениях относительно качества выполненного первичного шва связки или при старых повреждениях МКС всегда должна выполняться аугментация поверхностной порции МКС путем ее реконструкции.
в) Модифицированная техника Bosworth:
• С помощью открытого сухожильного стриппера забирается сухожилие полусухожильной мышцы (рис. 10, А). Дистальное прикрепление сухожилия оставляется интактным.
• Сухожилие освобождается от мышечных волокон (рис. 10, Б), конец его прошивается высокопрочным швом
• Локализуется бедренное прикрепление МКС. В этом месте в бедро вводится направляющая спица 2,4 мм или сверло
• Подготовленное сухожилие оборачивается петлей вокруг спицы/сверла и натягивается. Оценивается его изометрия и натяжение в пределах полного объема движений в коленном суставе (рис. 10, В). Если наблюдается избыточная экскурсия сухожилия, измените положение спицы/сверла и попробуйте снова
• После выбора окончательного положения трансплантат фиксируется в этом месте винтом с мягкотканной шайбой (рис. 10, Г). В момент фиксации колено должно быть согнуто примерно до 30° и к ему необходимо приложить варусную нагрузку. Свободный конец сухожилия можно подшить к задней косой связке, фиксировать к другой части сухожилия или большеберцовой кости (рис. 10, Д)
• Вновь оцените состояние сформированной связки в пределах полного объема движений в коленном суставе
• На рис. 10, Е представлена рентгенограмма в прямой проекции после реконструкции МКС, выполненной одновременно с реконструкцией передней и задней крестообразных связок
г) Аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы:
• Стандартным образом забирается сухожилие полусухожильной мышцы, и оба конца его прошиваются
• Концы сухожилия фиксируются проксимально и дистально винтами с шайбами или интерферентными винтами (см. следующий раздел)
3 этап: реконструкция с использованием аллотрансплантата:
а) С этой целью можно использовать различные варианты аллотрансплантатов
• Аллотрансплантат из ахиллова сухожилия с костным блоком, который фиксируется в костном желобе или канале сразу позади внутреннего надмыщелка бедра:
- На участке кости размером 10x10 мм выполняется его декортикация и в этом месте трансплантат фиксируется винтом и мягкотканной шайбой
- Как вариант, трансплантат можно подготовить таким образом, чтобы в последующем провести его в костные каналы. Тогда он фиксируется интерферентными винтами
- Дистальную порцию трансплантата можно разделить на две части, одну из которых фиксировать в области дистального большеберцового прикрепления поверхностной порции МКС, а вторую — проксимальнее и кзади в области задней косой связки
• Также можно использовать длинное аллосухожилие полусухожильной мышцы:
- Фиксируется дистально в области большеберцового прикрепления поверхностной порции МКС
- Локализуется бедренное прикрепление МКС, формируется петля из сухожилия и оценивается его изометрия
- В области бедренного прикрепления трансплантат фиксируется винтом с шайбой или интерферентным винтом
б) Некоторые хирурги рекомендуют при повреждениях МКС высокой степени, т.е. с вовлечением заднемедиального угла, выполнять реконструкцию задней косой связки:
• Описана техника двойной реконструкции поверхностной порции МКС и задней косой связки (рис. 11):
- Поверхностная порция МКС формируется из аллотрансплантата, который проксимально фиксируется сразу кзади внутреннего надмыщелка бедра, а дистальнее — примерно на 6 см ниже суставной щели
- Из второго трансплантата формируется задняя косая связка, при этом к бедру она фиксируется кзади и несколько проксимальнее поверхностной порции МКС, а дистально—в области заднемедиального края большеберцовой кости рядом с прямой головкой полуперепончатой мышцы.
в) Нюансы 3 этапа операции:
• Интраоперационная флюороскопия позволяет оценить точность расположения бедренной точки фиксации
• Трансплантат должен проводиться под МПФС проксимально и под гусиной лапкой дистально
• Оберните трансплантат вокруг спицы или сверла, введенных в бедренную точку прикрепления, и убедитесь в его изометрии. Переместите спицу в другую точку, если экскурсия трансплантата избыточна
• Некоторые хирурги используют дополнительные якоря для фиксации трансплантата более проксимально и ниже суставной щели в дополнение к фиксации его в дистальной точке прикрепления МКС
