МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава

Показания:

а) Варьируют в зависимости от давности повреждения

б) Свежие разрывы:
• II степень (задняя крестообразная связка: ЗКС) или III степень [ЗКС+заднена-ружный угол (ЗНУ)] (классификация представлена ниже в разделе, посвященном рентгенологической диагностике)
• Повреждения II степени с репарабельным повреждением корня мениска

в) Старые разрывы:
• Повреждение II или III степени в отсутствии дегенеративных изменений коленного сустава или значимых изменений кожи.
• Клинически значимая нестабильность, включающая трудности при замедлении во время бега, трудности при спуске по наклонной поверхности или по лестнице

г) Дополнительные к давности повреждения факторы, связанные с образом жизни пациента:
• Пациент ведет активный образ жизни
• Нежелание пациента менять свой образ жизни
• Готовность пациента соблюдать требования послеоперационной реабилитации

д) Ошибки при выборе показаний:
• Выраженное дегенеративное поражение коленного сустава
• Множественная связочная нестабильность (включающая повреждение ЗКС)
• Повреждение передней крестообразной связки (ПКС)
• Повреждение разгибательного аппарата коленного сустава

е) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы считают, что повреждения II степени подлежат консервативному лечению, поскольку естественное течение процесса в условиях недостаточности ЗКС еще до конца не изучено

ж) Варианты лечения:

1. Первичный шов: оправдан при отрывах ЗКС с костным фрагментом, что нередко бывает при повреждении в области большеберцового прикрепления ЗКС

2. При разрывах ЗКС на протяжении рекомендуется ее реконструкция

3. Выбор трансплантата: зависит от того, изолированное это повреждение ЗКС или мультисвязочное повреждение коленного сустава:
• Аутотрансплантаты
• ВТВ-трансплантат применяется при транстибиальной технике и технике тибиальной вставки
• Сухожилия нежной и полусухо-жильной мышц применяются при транстибиальной технике
• Сухожилие четырехглавой мышцы (с костным блоком либо без такового) применяется при обеих техниках
• Аллотрансплантаты (убедитесь в том, что трансплантат, который вы выбрали, имеет достаточную длину):
- Ахиллово сухожилие часто применяется при транстибиальной технике
- ВТВ
- ST
- Четырехглавая мышца бедра
- Сухожилия передней и задней большеберцовых мышц

Обследование, лучевая диагностика перед восстановлением и реконструкцией задней крестообразной связки (ЗКС):

а) Анамнез:
• Пациенты с повреждениями ЗКС в момент разрыва обычно отмечают неопределенное чувство неустойчивости или дискомфорта в отличие от классического ощущения «хлопка» или «разрыва» при повреждениях ПКС или медиальной коллатеральной связки (МКС)

б) Обследование:
• Выпот в полости сустава: обычно не настолько явно выражен, как при повреждении ПКС
• Объем движений: может быть ограничен на фоне болевого синдрома или выпота в полость сустава
• Тест Лахмана: используется для исключения повреждения ПКС
• Тест МакМюррея: позволяет выявить патологию менисков
• Тест заднего выдвижного ящика (рис. 1):
- Вариабельная чувствительность (0,22-1,00), однако высокая специфичность (0,98)
- Внимательно оцените положение начальной точки по отношению к медиальному мыщелку бедра

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава

в) Это положение может отличаться значительной вариабельностью при обследовании как одним и тем же врачом, так и различными специалистами

г) Более объективен в сочетании со стресс-рентгенографией по Texos и техникой присаживания на одной ноге (см. раздел «Рентгенография»):
• I степень: частичный разрыв ЗКС — заднее смещение большеберцовой кости не превышает 8 мм
• II степень: полный разрыв ЗКС — смещение 8-12 мм
• III степень: полный разрыв ЗКС в сочетании с повреждением ЗНУ

д) Симптом заднего провисания голени:

• Вариабельная чувствительность (0,46-1,00), но максимальная специфичность (1,00)

• Циферблатный тест (асимметрия наружной ротации) (рис. 2):
- Если асимметрия ротации превышает 15°, возможно изолированное повреждение ЗКС или комбинированное повреждение ЗКС и ЗНУ, которые могут нуждаться в коррекции
- Тест должен выполняться в положении сгибания 30 и 90°
- Если асимметрия превышает 15° в обоих этих положениях, вероятно имеет место комбинированное повреждение ЗНУ и ЗКС
- Асимметрия только в положении 30° может свидетельствовать об изолированном повреждении ЗКС

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава

• Тест активации квадрицепса:
- Вариабельная чувствительность (0,53-0,98), но высокая специфичность (0,96-1,00)
- Используется в сочетании с тестом заднего провисания, коленный сустав сгибается до 90°, стопа упирается в стол, на котором проводится обследование
- Пациент пытается скользить стопой по поверхности стола вперед, сокращая четырехглавую мышцу, что приводит к смещению плато большеберцовой кости вперед относительно бедра

• Варус и вальгус стресс-тесты:
- Используются для исключения повреждения коллатеральных связок
- Вальгусное раскрытие суставной щели в положении полного разгибания и сгибания 30° позволяет заподозрить комбинированное повреждение ЗКС и МКС
- Варусное раскрытие суставной щели в положении полного разгибания и сгибания 30° позволяет заподозрить повреждение ЗКС и ЗНУ

• Обратный тест смещения точки опоры:
- Низкая чувствительность (0,19-0,26), но высокая специфичность (0,98)

• Тест наружной ротации и рекурвации:
- Низкая чувствительность (0,22-0,39), но высокая специфичность (0,98)

• Анализ походки: динамическое варусное отклонение голени позволяет заподозрить сочетанное повреждение ЗКС и ЗНУ

е) Стандартная рентгенография:
• Рентгенография с нагрузкой в положении сгибания в заднепередней проекции позволяет выявить дегенеративные изменения и хорошо визуализирует межмыщелковую вырезку:
- Хронические разрывы ЗКС могут сочетаться с дегенеративными изменениями медиального отдела коленного сустава и бедренно-надколенникового сочленения
- Обращайте внимание на возможные признаки отрывных переломов, переломов Segond, отрывных переломов головки малоберцовой кости, сужения наружной суставной щели коленного сустава
- Нормальные соотношения костей в коленном суставе еще не позволяют исключить вывих в суставе в ближайшем прошлом
• Для оценки взаимоотношений бедренной и большеберцовой костей используется боковая проекция
• Проекция «восход надколенника» используется для диагностики остеоартроза бедренно-надколенникового сустава, который также нередко сочетается с застарелыми разрывами ЗКС
• Рентгенография конечностей на длинной кассете с захватом тазобедренных и голеностопных суставов является важной составляющей лучевой диагностики в случаях, когда есть сомнения относительно механической оси конечности
• Стресс-рентгенография по методике Telos: к большеберцовым костям прикладывается нагрузка в 15 деканьютонов и в этих условиях выполняется рентгенография. Поврежденный коленный сустав сравнивается со здоровым (рис. 3):
- Является объективным методом диагностики несостоятельности ЗКС
• Флюороскопия является эффективным клиническим и интраоперационным методом динамической оценки стабильности коленного сустава
• Техника приседания на одной ноге: также считается объективным, легко воспроизводимым и экономически эффективным методом диагностики

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава
Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава

ж) Магнитно-резонансная томография:
• Диагностика сочетанных повреждений:
- Другие связки (ЗКС) (рис. 4)
- Повреждение разгибательного аппарата
- Мениски
- Суставной хрящ
• Отек костного мозга:
- При интактной ПКС: при отеке в медиальном отделе вероятно сочетанное повреждение ЗКС и ЗНУ
- При интактной ПКС: отек в латеральном отделе характерен для сочетанного повреждение ЗКС и МКС.

з) Нюансы лучевой диагностики:
• При старых разрывах ЗКС репаративные изменения могут частично маскировать повреждения ЗКС на МРТ. Выходом из ситуации является стресс-рентгенография

Хирургическая анатомия:

а) Реконструкция ЗКС невозможна без хорошего понимания анатомии сосудисто-нервных структур подколенной области (рис. 5 А, Б)

б) Пучковое строение ЗКС:
• ЗКС — это внутрисуставное образование, расположенное в собственном синовиальном футляре:
- Синовиальная оболочка покрывает все, за исключением задней поверхности ЗКС, что создает условия для заживления этой связки при ее разрывах на протяжении или разрывах с минимальным диастазом
• Два пучка: более крупный переднелатеральный и меньшего размера заднемедиальный:
- Они хорошо видны в области бедренного прикрепления связки, однако трудно различимы в области большеберцового прикрепления
• Кровоснабжение связки осуществляется из средней коленной артерии
• Иннервация связки осуществляется ветвями большеберцового нерва

в) Менискобедренные связки (рис. 6):
• Интимно связаны с ЗКС
• Связка Хамфри (Humphrey) расположена кпереди от ЗКС
• Связка Рисберга (Wrisberg) расположена кзади от ЗКС.

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава
Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава

Положение пациента (укладка):

а) Существует два распространенных варианта укладки пациента на операционном столе: положение на боку и на спине. Поскольку операция может продолжаться достаточно долго, стандартный артроскопический ногодержатель здесь лучше не использовать, поскольку при длительном применении он может начать работать как турникет:
• Положение на боку применяется при реконструкции ЗКС с использованием открытой техники тибиальной вставки:
- Под все костные выступы «нижней» ноги в этом положении необходимо положить мягкие подушки (рис. 7, А), а оперируемая нога фиксируется в области стопы и голеностопного сустава с помощью специального держателя (рис. 7, Б)
- Пациент укладывается в положение на боку, оперируемая нога находится сверху
- После обработки и отграничении операционного поля стерильным бельем нога укладывается таким образом, чтобы обеспечить доступ к коленному суставу сзади и снаружи (рис. 7, В)
- Путем ротации бедра и эксцентричной фиксации стопы в ногодержателе можно добиться положения коленного сустава, необходимого для выполнения артроскопии (рис. 7, Г)
• В положении на спине выполняется реконструкция ЗКС с использованием артроскопической транстибиальной техники:
- Артроскопический ногодержатель не используется
- Для придания коленному суставу положения сгибания используется валик или фиксатор стопы
• Турникет накладывается как можно выше на бедро, а голень и бедро обрабатываются и отграничиваются стерильным бельем до уровня турникета.

Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава

б) Нюансы укладки пациента. Под все костные выступы противоположной конечности должны быть подложены мягкие подушки (особенно в положении на боку):
• Противоположная нога:
- Головка малоберцовой кости → парез общего малоберцового нерва
- Наружная лодыжка → пролежень
• Подмышечная область и верхняя конечность:
- Подмышечный валик → плечевое сплетение
- Рука, расположенная над телом → локтевой нерв

в) Оснащение укладки пациента:
1. Положение на боку:
• Держатель стопы и голеностопного сустава
• Подушки
2. Положение на спине:
• Держатель стопы и голеностопного сустава

г) Спорные вопросы:
• Пластика ЗКС традиционно выполнялась из заднемедиального доступа, для чего использовалось положение на боку с наружной ротацией бедра в тазобедренном суставе, обеспечивающее обзор заднемедиальной поверхности коленного сустава. При этом использовалась техника большеберцовой вставки
• Артроскопические пластики ЗКС выполняются в положении на спине
• Описаны операции в положении на животе (используется редко)
• До сих пор нет единого мнения относительно того, какой доступ для ЗКС можно считать оптимальным

- Также рекомендуем "Доступ, техника восстановления и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.3.2020

Оглавление темы "Операции на коленном суставе.":
  1. Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава
  2. Доступ, техника восстановления и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава
  3. Послеоперационный уход после восстановления и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава
  4. Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС) коленного сустава
  5. Доступ, техника восстановления и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС) коленного сустава
  6. Послеоперационный уход после восстановления и реконструкции медиальной коллатеральной связки (МКС) коленного сустава
  7. Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задненаружного угла коленного сустава
  8. Доступ, техника восстановления и реконструкции задненаружного угла коленного сустава
  9. Послеоперационный уход после восстановления и реконструкции задненаружного угла коленного сустава
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.