Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава
Показания:
а) Варьируют в зависимости от давности повреждения
б) Свежие разрывы:
• II степень (задняя крестообразная связка: ЗКС) или III степень [ЗКС+заднена-ружный угол (ЗНУ)] (классификация представлена ниже в разделе, посвященном рентгенологической диагностике)
• Повреждения II степени с репарабельным повреждением корня мениска
в) Старые разрывы:
• Повреждение II или III степени в отсутствии дегенеративных изменений коленного сустава или значимых изменений кожи.
• Клинически значимая нестабильность, включающая трудности при замедлении во время бега, трудности при спуске по наклонной поверхности или по лестнице
г) Дополнительные к давности повреждения факторы, связанные с образом жизни пациента:
• Пациент ведет активный образ жизни
• Нежелание пациента менять свой образ жизни
• Готовность пациента соблюдать требования послеоперационной реабилитации
д) Ошибки при выборе показаний:
• Выраженное дегенеративное поражение коленного сустава
• Множественная связочная нестабильность (включающая повреждение ЗКС)
• Повреждение передней крестообразной связки (ПКС)
• Повреждение разгибательного аппарата коленного сустава
е) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы считают, что повреждения II степени подлежат консервативному лечению, поскольку естественное течение процесса в условиях недостаточности ЗКС еще до конца не изучено
ж) Варианты лечения:
1. Первичный шов: оправдан при отрывах ЗКС с костным фрагментом, что нередко бывает при повреждении в области большеберцового прикрепления ЗКС
2. При разрывах ЗКС на протяжении рекомендуется ее реконструкция
3. Выбор трансплантата: зависит от того, изолированное это повреждение ЗКС или мультисвязочное повреждение коленного сустава:
• Аутотрансплантаты
• ВТВ-трансплантат применяется при транстибиальной технике и технике тибиальной вставки
• Сухожилия нежной и полусухо-жильной мышц применяются при транстибиальной технике
• Сухожилие четырехглавой мышцы (с костным блоком либо без такового) применяется при обеих техниках
• Аллотрансплантаты (убедитесь в том, что трансплантат, который вы выбрали, имеет достаточную длину):
- Ахиллово сухожилие часто применяется при транстибиальной технике
- ВТВ
- ST
- Четырехглавая мышца бедра
- Сухожилия передней и задней большеберцовых мышц
Обследование, лучевая диагностика перед восстановлением и реконструкцией задней крестообразной связки (ЗКС):
а) Анамнез:
• Пациенты с повреждениями ЗКС в момент разрыва обычно отмечают неопределенное чувство неустойчивости или дискомфорта в отличие от классического ощущения «хлопка» или «разрыва» при повреждениях ПКС или медиальной коллатеральной связки (МКС)
б) Обследование:
• Выпот в полости сустава: обычно не настолько явно выражен, как при повреждении ПКС
• Объем движений: может быть ограничен на фоне болевого синдрома или выпота в полость сустава
• Тест Лахмана: используется для исключения повреждения ПКС
• Тест МакМюррея: позволяет выявить патологию менисков
• Тест заднего выдвижного ящика (рис. 1):
- Вариабельная чувствительность (0,22-1,00), однако высокая специфичность (0,98)
- Внимательно оцените положение начальной точки по отношению к медиальному мыщелку бедра
в) Это положение может отличаться значительной вариабельностью при обследовании как одним и тем же врачом, так и различными специалистами
г) Более объективен в сочетании со стресс-рентгенографией по Texos и техникой присаживания на одной ноге (см. раздел «Рентгенография»):
• I степень: частичный разрыв ЗКС — заднее смещение большеберцовой кости не превышает 8 мм
• II степень: полный разрыв ЗКС — смещение 8-12 мм
• III степень: полный разрыв ЗКС в сочетании с повреждением ЗНУ
д) Симптом заднего провисания голени:
• Вариабельная чувствительность (0,46-1,00), но максимальная специфичность (1,00)
• Циферблатный тест (асимметрия наружной ротации) (рис. 2):
- Если асимметрия ротации превышает 15°, возможно изолированное повреждение ЗКС или комбинированное повреждение ЗКС и ЗНУ, которые могут нуждаться в коррекции
- Тест должен выполняться в положении сгибания 30 и 90°
- Если асимметрия превышает 15° в обоих этих положениях, вероятно имеет место комбинированное повреждение ЗНУ и ЗКС
- Асимметрия только в положении 30° может свидетельствовать об изолированном повреждении ЗКС
• Тест активации квадрицепса:
- Вариабельная чувствительность (0,53-0,98), но высокая специфичность (0,96-1,00)
- Используется в сочетании с тестом заднего провисания, коленный сустав сгибается до 90°, стопа упирается в стол, на котором проводится обследование
- Пациент пытается скользить стопой по поверхности стола вперед, сокращая четырехглавую мышцу, что приводит к смещению плато большеберцовой кости вперед относительно бедра
• Варус и вальгус стресс-тесты:
- Используются для исключения повреждения коллатеральных связок
- Вальгусное раскрытие суставной щели в положении полного разгибания и сгибания 30° позволяет заподозрить комбинированное повреждение ЗКС и МКС
- Варусное раскрытие суставной щели в положении полного разгибания и сгибания 30° позволяет заподозрить повреждение ЗКС и ЗНУ
• Обратный тест смещения точки опоры:
- Низкая чувствительность (0,19-0,26), но высокая специфичность (0,98)
• Тест наружной ротации и рекурвации:
- Низкая чувствительность (0,22-0,39), но высокая специфичность (0,98)
• Анализ походки: динамическое варусное отклонение голени позволяет заподозрить сочетанное повреждение ЗКС и ЗНУ
е) Стандартная рентгенография:
• Рентгенография с нагрузкой в положении сгибания в заднепередней проекции позволяет выявить дегенеративные изменения и хорошо визуализирует межмыщелковую вырезку:
- Хронические разрывы ЗКС могут сочетаться с дегенеративными изменениями медиального отдела коленного сустава и бедренно-надколенникового сочленения
- Обращайте внимание на возможные признаки отрывных переломов, переломов Segond, отрывных переломов головки малоберцовой кости, сужения наружной суставной щели коленного сустава
- Нормальные соотношения костей в коленном суставе еще не позволяют исключить вывих в суставе в ближайшем прошлом
• Для оценки взаимоотношений бедренной и большеберцовой костей используется боковая проекция
• Проекция «восход надколенника» используется для диагностики остеоартроза бедренно-надколенникового сустава, который также нередко сочетается с застарелыми разрывами ЗКС
• Рентгенография конечностей на длинной кассете с захватом тазобедренных и голеностопных суставов является важной составляющей лучевой диагностики в случаях, когда есть сомнения относительно механической оси конечности
• Стресс-рентгенография по методике Telos: к большеберцовым костям прикладывается нагрузка в 15 деканьютонов и в этих условиях выполняется рентгенография. Поврежденный коленный сустав сравнивается со здоровым (рис. 3):
- Является объективным методом диагностики несостоятельности ЗКС
• Флюороскопия является эффективным клиническим и интраоперационным методом динамической оценки стабильности коленного сустава
• Техника приседания на одной ноге: также считается объективным, легко воспроизводимым и экономически эффективным методом диагностики
ж) Магнитно-резонансная томография:
• Диагностика сочетанных повреждений:
- Другие связки (ЗКС) (рис. 4)
- Повреждение разгибательного аппарата
- Мениски
- Суставной хрящ
• Отек костного мозга:
- При интактной ПКС: при отеке в медиальном отделе вероятно сочетанное повреждение ЗКС и ЗНУ
- При интактной ПКС: отек в латеральном отделе характерен для сочетанного повреждение ЗКС и МКС.
з) Нюансы лучевой диагностики:
• При старых разрывах ЗКС репаративные изменения могут частично маскировать повреждения ЗКС на МРТ. Выходом из ситуации является стресс-рентгенография
Хирургическая анатомия:
а) Реконструкция ЗКС невозможна без хорошего понимания анатомии сосудисто-нервных структур подколенной области (рис. 5 А, Б)
б) Пучковое строение ЗКС:
• ЗКС — это внутрисуставное образование, расположенное в собственном синовиальном футляре:
- Синовиальная оболочка покрывает все, за исключением задней поверхности ЗКС, что создает условия для заживления этой связки при ее разрывах на протяжении или разрывах с минимальным диастазом
• Два пучка: более крупный переднелатеральный и меньшего размера заднемедиальный:
- Они хорошо видны в области бедренного прикрепления связки, однако трудно различимы в области большеберцового прикрепления
• Кровоснабжение связки осуществляется из средней коленной артерии
• Иннервация связки осуществляется ветвями большеберцового нерва
в) Менискобедренные связки (рис. 6):
• Интимно связаны с ЗКС
• Связка Хамфри (Humphrey) расположена кпереди от ЗКС
• Связка Рисберга (Wrisberg) расположена кзади от ЗКС.
Положение пациента (укладка):
а) Существует два распространенных варианта укладки пациента на операционном столе: положение на боку и на спине. Поскольку операция может продолжаться достаточно долго, стандартный артроскопический ногодержатель здесь лучше не использовать, поскольку при длительном применении он может начать работать как турникет:
• Положение на боку применяется при реконструкции ЗКС с использованием открытой техники тибиальной вставки:
- Под все костные выступы «нижней» ноги в этом положении необходимо положить мягкие подушки (рис. 7, А), а оперируемая нога фиксируется в области стопы и голеностопного сустава с помощью специального держателя (рис. 7, Б)
- Пациент укладывается в положение на боку, оперируемая нога находится сверху
- После обработки и отграничении операционного поля стерильным бельем нога укладывается таким образом, чтобы обеспечить доступ к коленному суставу сзади и снаружи (рис. 7, В)
- Путем ротации бедра и эксцентричной фиксации стопы в ногодержателе можно добиться положения коленного сустава, необходимого для выполнения артроскопии (рис. 7, Г)
• В положении на спине выполняется реконструкция ЗКС с использованием артроскопической транстибиальной техники:
- Артроскопический ногодержатель не используется
- Для придания коленному суставу положения сгибания используется валик или фиксатор стопы
• Турникет накладывается как можно выше на бедро, а голень и бедро обрабатываются и отграничиваются стерильным бельем до уровня турникета.
б) Нюансы укладки пациента. Под все костные выступы противоположной конечности должны быть подложены мягкие подушки (особенно в положении на боку):
• Противоположная нога:
- Головка малоберцовой кости → парез общего малоберцового нерва
- Наружная лодыжка → пролежень
• Подмышечная область и верхняя конечность:
- Подмышечный валик → плечевое сплетение
- Рука, расположенная над телом → локтевой нерв
в) Оснащение укладки пациента:
1. Положение на боку:
• Держатель стопы и голеностопного сустава
• Подушки
2. Положение на спине:
• Держатель стопы и голеностопного сустава
г) Спорные вопросы:
• Пластика ЗКС традиционно выполнялась из заднемедиального доступа, для чего использовалось положение на боку с наружной ротацией бедра в тазобедренном суставе, обеспечивающее обзор заднемедиальной поверхности коленного сустава. При этом использовалась техника большеберцовой вставки
• Артроскопические пластики ЗКС выполняются в положении на спине
• Описаны операции в положении на животе (используется редко)
• До сих пор нет единого мнения относительно того, какой доступ для ЗКС можно считать оптимальным
