• Пояснение: для оценки степени вальгусной деформации коленных суставов учитывают обычно расстояние между медиальными лодыжками. В литературе не представлены публикации с долгосрочными исследованиями в данном направлении. Это расстояние также зависит от длины ног. Расстояние между лодыжками без увеличения вальгусной деформации коленных суставов тем больше, чем длиннее ноги.
Такое измерение еще более ненадёжно в случае односторонней вальгусной деформации коленного сустава. При клиническом осмотре надёжнее будет измерить угол между бедром и голенью с помощью гониометра и принимать во внимание значение этого бедренно-большеберцового угла.
1. Физиологическое вальгусное отклонение коленных суставов. В течение второго и третьего годов жизни ноги постепенно, со средней скоростью 12° в год, приобретают Х-образную форму, после того как к 18 месяцам они выпрямились в результате самокоррекции физиологической варусной деформации коленных суставов. Такой физиологический процесс носит двухсторонний характер.
Довольно часто Х-образная деформация ног кажется более выраженной, что обусловлено увеличенной наружной ротацией голеней и в ряде случаев усиленной внутренней ротацией в тазобедренных суставах. Оптический эффект может также усиливаться при полных бедрах и плоскостопии. Вальгусная деформация постепенно претерпевает обратное развитие и более чем в 95 % случаев к 7-летнему возрасту угол вальгусного отклонения достигает нормальных значений: 8° у девочек и 7° у мальчиков (рис. 1).
Рисунок 1. (а) Мальчик 4 лет с физиологическим вальгусным отклонением коленных суставов, подчёркнутым полными бёдрами и плоскостопием. (b) Тот же мальчик уложен на смотровой столик таким образом, чтобы надколенники были направлены прямо. В таком положении эффект плоскостопия нивелируется и вальгусная деформация уже не так сильно бросается в глаза. Вы говорите родителям: «вот такие они сейчас». (c) Затем вы обхватываете голеностопные суставы и, сжимая их, сводите вместе внутренние лодыжки. После этого вы говорите родителям: «Вот такими они будут». (d) Тот же мальчик в возрасте 8 лет. Произошла спонтанная коррекция Х-образной деформации ног
Родители обращаются за консультацией при Х-образной деформации чаще, чем при О-образной. Это объясняется тем, что при физиологическом варусном отклонении коленных суставов дети ходят на своих ногах совсем недолго, если вообще уже умеют ходить. У старших детей ноги длиннее и аномалия более заметна.
Хороший способ показать родителям, что Х-образная деформация ног исправится самостоятельно, заключается в следующем: ребёнка укладывают спиной на смотровой столик, так чтобы медиальные мыщелки бёдер были сведены друг с другом. Затем, обхватив голеностопные суставы, осуществляется попытка свести вместе медиальные лодыжки. Если это удалось, то имеется высокая вероятность спонтанной коррекции (см. рис. 1). Если внутренние лодыжки не удаётся свести вместе, то высока вероятность того, что самокор-рекции деформации не произойдёт.
2. Идиопатическая избыточная вальгусная деформация коленных суставов. Если вальгусная деформация коленных суставов сохраняется и превышает 10°, то после 7 лет вероятность спонтанной коррекции минимальна (рис. 2).
Рисунок 2. Девочка 9 лет с идиопатической избыточной вальгусной деформацией коленных суставов
3. Рахит может служить причиной формирования как варусной, так и вальгусной деформации нижних конечностей (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
4. Дисплазия скелета. В дополнение к варусной деформации, при генерализованных аномалиях костей, таких как ахондроплазия и множественная эпифизарная дисплазия может формироваться и вальгусная деформация коленных суставов (рис. 3) (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 3. Х-образная деформация ног при ахондроплазии
5. Множественный остеохондроматоз. Представляет собой нарушение развития периферических отделов эпифизарных пластинок. Доброкачественное костное новообразование чаще всего имеет хрящевую крышку и увеличивается в размерах до окончания роста пациента. Новообразование может быть единичным, но возможно развитие множественных очагов. Более чем в 60% случаев множественный остеохондроматоз является наследственным заболеванием.
Часто при этом состоянии формируется вальгусная деформация коленных суставов (рис. 4), причиной которой служит крупный костно-хрящевой экзостоз в проксимальном отделе малоберцовой кости. Рост малоберцовой кости нарушается, способствуя формированию вальгусной деформации на уровне проксимального отдела голени (рис. 5).
Рисунок 4. Вальгусная деформация коленных суставов, развившаяся на фоне множественного остеохондроматоза (экзостозов) вблизи коленных суставов
Рисунок 5. Костно-хрящевой экзостоз проксимального отдела малоберцовой кости явился причиной нарушения её роста. Малоберцовая кость выступает в роли тормоза и способствует формированию вальгусной деформации коленного сустава
6. Гемимелическая эпифизарная дисплазия. Заболевание характеризуется патологическим костно-хрящевым разрастанием эпифиза в медиальном отделе бедренной кости (рис. 6). Кроме вальгусной деформации отмечается ограничение движений и отек по внутренней стороне коленного сустава (пояснение см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 6. Гемимелическая эпифизарная дисплазия. Визуализируется внутрисуставная остеохондрома вблизи медиального мыщелка бедренной кости (стрелка), которая является причиной формирования вальгусной деформации коленного сустава
7. Инфекционное поражение или перелом ростковой зоны. Односторонняя вальгусная деформация коленного сустава всегда является патологическим состоянием. Хрящ ростковой зоны частично замещается костной тканью при повреждении, вызванном инфекционным процессом или переломом. Вальгусная деформация формируется, когда костный мостик появляется с латеральной стороны дистальной зоны роста бедренной кости или проксимальной ростковой пластинки большеберцовой кости.
8. Перелом проксимального метафиза большеберцовой кости. Вальгусная деформация коленного сустава также может появляться после медиального перелома проксимального метафиза большеберцовой кости (рис. 7). Вальгусная деформация часто формируется после гипсовой иммобилизации. По-видимому причиной этому служит интерпозиция надкостницы на уровне перелома, которая препятствует закрытой (неинвазивной) анатомической репозиции.
Рисунок 7. (а) Рентгенография мальчика 5 лет в переднезадней и боковой проекциях: перелом проксимального метафиза большеберцовой кости. (b) Тот же пациент. После консолидации перелома сформировалась вальгусная деформация большеберцовой кости. (c) Тот же пациент. Большеберцовая кость приобрела S-образную форму, что может быть визуализировано только с помощью рентгенографии. Ноги при клиническом осмотре выглядят ровными. (d, e) В данном случае спонтанной коррекции не произошло. (f) В случаях, когда спонтанной коррекции не произошло, может быть выполнен временный медиальный гемиэпифизиодез проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости
• Дополнительное обследование: рентгенография нижних конечностей в переднезадней и боковой проекциях, в положении стоя и МРТ при гемимелической эпифизарной дисплазии. При подозрении на рахит рекомендуется выполнять анализ крови с определением уровня кальция, фосфора, паратгоромона, 25-гидроксивитамина D и 1,25-дигидроксиви-тамина D. При инфекционном поражении зоны роста или переломе дополнительно выполняется КТ сканирование.
• Первичная медицинская помощь: в случае физиологического вальгусного отклонения коленных суставов необходимо провести с родителями разъяснительную беседу и уведомить их о необходимости повторной консультации, если деформация к 10 годам не исчезнет.
• Когда направлять: при вальгусной деформации коленных суставов с бедренно-большеберцовым углом, равным 10° и более, имеющейся у ребёнка 10 лет и старше. В случае рахита ребёнка необходимо направить к педиатру.
• Специализированное лечение:
1. Идиопатическая избыточная вальгусная деформация коленных суставов. При идиопатической избыточной вальгусной деформации коленных суставов с бедренно-большеберцовым углом 10° и более у девочек 11 лет и мальчиков 12 лет рассматривается вопрос выполнения временного медиального гемиэпифизиодеза дистальной ростковой зоны бедренной кости с помощью скоб, 8-образной пластины или винтов (рис. 8).
Рисунок 8. Временный медиальный гемиэпифизиодез дистальной ростковой зоны левой бедренной кости с помощью скоб (а) или 8-образной пластины (b) (левый коленный сустав)
Латеральный отдел ростковой зоны продолжает развиваться, что способствует выпрямлению конечности. Как только ноги выпрямляются, металлоконструкции удаляются (обычно через 3—9 месяцев после операции). Хирургическое вмешательство часто выполняется по косметическим показаниям. В литературе представлено недостаточно данных относительно того, какая степень вальгусного отклонения повышает риск развития дегенеративных изменений в наружном отделе коленного сустава.
По завершении роста временный эпифизиодез не может обеспечить коррекцию патологической Х-образной деформации. Вместо этого рассматривается целесообразность выполнения дистальной варизирующей остеотомии бедренной кости.
2. Рахит. Лечение рахита в первую очередь должен проводить педиатр. На фоне лечения может происходить спонтанная коррекция деформации. В этом случае зоны роста меняют своё направление и принимают перпендикулярное плоскости осевой нагрузки положение (закон Гютера—Фолькмана [Hueter— Volkmann], 1862). В тяжелых случаях, когда спонтанная коррекция деформации не наступила, может потребоваться выполнение временного медиального гемиэпифизиодеза соответствующего эпифиза или корригирующей остеотомии.
3. Дисплазия скелета. Выполняется временный медиальный гемиэпифизиодез ростковой зоны дистального отдела бедренной кости или проксимального отдела большеберцовой кости. По завершении роста и в случае неполной коррекции может быть выполнена корригирующая остеотомия.
4. Множественный остеохондроматоз. С целью коррекции вальгусной деформации либо предотвращения её дальнейшего прогрессирования, необходимо выполнить временный медиальный гемиэпифизиодез проксимальных ростковых зон обеих большеберцовых костей и парциальную резекцию диафиза малоберцовой кости с надкостницей. Скобы и 8-образные пластины необходимо удалить не позднее 2 лет, иначе в ростковой зоне сформируется костная перемычка.
Довольно часто возникает необходимость максимального удаления костно-хрящевых экзостозов и выполнения проксимальной варизирующей остеотомии большеберцовой кости по завершении периода роста. У детей младшего возраста очень высок риск развития рецидивов.
5. Гемимелическая эпифизарная дисплазия. Клиновидная остеотомия на уровне деформации позволяет осуществить её коррекцию. Вероятность рецидива, однако, остаётся высокой даже после клиновидной остеотомии.
6. Инфекционное поражение или перелом ростковой зоны. Если костный мостик занимает менее одной трети общей площади ростковой зоны, то может рассматриваться вопрос о его хирургическом удалении. После удаления костной перемычки, как правило, происходит самокоррекция деформации, поскольку пластинка роста стремится занять перпендикулярное плоскости осевой нагрузки положение (закон Гютера—Фолькмана, 1862).
В ряде случаев, тем не менее, удалить костный мостик не представляется возможным либо он занимает более 1/3 общей площади ростковой зоны. В таком случае рекомендуется разрушить оставшуюся часть ростковой зоны и выполнить корригирующую остеотомию. Разницу в длине ног необходимо устранять в соответствующее время.
7. Перелом проксимального метафиза большеберцовой кости. При вальгусной деформации коленного сустава, сформировавшейся после медиального перелома проксимального отдела большеберцовой кости непосредственно ниже её бугристости, в течение года можно осуществлять динамическое наблюдение.
Вальгусная деформация на уровне проксимального отдела большеберцовой кости может претерпеть обратное развитие за счёт дистальной зоны роста большеберцовой кости, которая будет стремиться к перпендикулярному относительно плоскости осевой нагрузки положению (закон Гютера—Фолькмана, 1862). Формируется S-образная деформация большеберцовой кости, которую можно визуализировать только рентгенографически. Нога при этом остаётся клинически ровной.
В случае если подобным образом спонтанная коррекция не произошла, может быть выполнен медиальный гемиэпифизиодез проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости с использованием 8-образной пластины, скоб или винта. У старших детей в ряде случаев принимается решение в пользу корригирующей остеотомии, преимущественно в конце периода роста. Следует учитывать высокую вероятность рецидивов у детей младшего возраста.
