Причины боли в тазобедренном суставе с ограничением внутренней ротации у ребенка и тактика при ней
Боль в тазобедренном суставе и ограничение внутренней ротации:
• Жалобы: ребёнок предъявляет жалобы на боль в паху, области бедра или коленного сустава, а также отмечается нарушение походки. Интенсивность боли выражена не настолько сильно, чтобы ребёнок отказывался ходить.
• Обследование: при осмотре, как правило, выявляются жалобы на боль в паховой области с возможным распространением её по передненаружной поверхности бедра и коленного сустава. 15% пациентов предъявляют жалобы только на боль в дистальном отделе бедра или в области коленного сустава. У ребёнка может наблюдаться анталгическая походка, которая формируется за счёт максимального укорочения фазы опоры, либо за счёт наклона туловища в сторону болезненного тазобедренного сустава в фазу опоры на поражённую конечность.
В первую очередь развивается ограничение внутренней ротации, которое наиболее достоверно определяется при разогнутом тазобедренном суставе. Проще всего это осуществить, когда ребёнок находится в положении на животе с ногами, разогнутыми в тазобедренных суставах и согнутыми в коленных под углом 90°. Объем внутренней ротации слева и справа можно сравнить, перемещая голени кнаружи (рис. 1).
Рисунок 1. Ограничение внутренней ротации правого бедра
Ограничение внутренней ротации и/или болезненность в крайней точке амплитуды указывает на патологические изменения в тазобедренном суставе. Ограничение при сочетанном движении, когда приведение осуществляется в положении сгибания в тазобедренном суставе под углом 90°, наступает даже раньше ограничения внутренней ротации.
- Болезнь Легга—Кальве—Пертеса (болезнь Пертеса, coxa plana, болезнь Вальденстрёма (Waldenstrom))
- Хронический эпифизеолиз головки бедренной кости
• Пояснение:
1. Острый транзиторный синовит тазобедренного сустава. Является причиной боли в тазобедренном суставе. Симптомы исчезают через несколько дней постельного режима. Причина приходящего коксита неизвестна. В ряде случаев заболевание развивается после перенесённой воздушно-капельной инфекции либо на фоне незначительной травмы. Иногда отмечаются рецидивы. Клиническая картина может напоминать начальные проявления болезни Легга—Кальве—Пертеса.
По данным литературы, у 2% пациентов с подозрением на приходящий коксит имеется начальная (синовиальная) стадия болезни Легга—Кальве—Пертеса. Транзиторный синовит тазобедренного сустава развивается в возрасте от 2 до 13 лет, а 80 % случаев приходится на возрастную группу пациентов от 3 до 6 лет. Соотношение мальчиков и девочек по данным различных источников меняется от 3:2 до 5:1. Примерно в 5 % случаев поражаются оба тазобедренных сустава.
Ребёнок не испытывает недомогания, а интенсивность боли в поражённой конечности выражена умеренно, в отличие от случаев бактериального инфицирования тазобедренного сустава. У ребёнка может формироваться анталгическая походка. В ряде случаев отмечается субфебрильная температура тела, небольшое повышение уровня лейкоцитов крови, СРВ и СОЭ. Патологические рентгенографические признаки отсутствуют. Диагноз определяется методом исключения.
2. Болезнь Легга—Кальве—Пертеса. Заболевание было описано в 1910 году, докторами Леггом из США, Кальве из Франции и Пертесом из Германии независимо друг от друга. В 1909 году на эту аномалию обратил своё внимание доктор Вальденстрём из Швеции, однако он полагал, что изменения являются результатом туберкулёзного процесса. Болезнь Легга—Кальве—Пертеса не следует путать с туберкулёзным поражением, несмотря на то что в ряде случаев рентгенографические признаки обоих заболеваний схожи (табл. 8).
В большинстве случаев анализ клинических данных позволяет исключить болезнь Легга—Кальве—Пертеса. Исключение составляет дисплазия Майера (Meyer), при которой ядро оссификации эпифиза головки бедренной кости появляется только после 2 лет и состоит из нескольких частей, что напоминает болезнь Легга—Кальве—Пертеса в стадии фрагментации. Дисплазию Майера следует подозревать в возрасте до 4 лет, особенно при двухстороннем характере процесса (рис. 2; табл. 9).
Рисунок 2. Дисплазия Майера обоих тазобедренных суставов
Частота развития болезни Легга—Кальве—Пертеса составляет 1 на 10 000, а мальчики заболевают в 4—5 раз чаще девочек. Двухсторонний характер поражения отмечается в 10-12% случаев. Заболевание проявляется в возрасте от 2 до 13 лет, а в 80 % случаев развивается между 4 и 8 годами. В 1,6—20 % случаев заболевание носит наследственный характер. Если один из членов семьи страдает болезнью Легга—Кальве—Пертеса, риск развития нового случая заболевания в семье составляет 3%.
Продолжительное время существовало мнение, что причиной болезни Легга—Кальве—Пертеса является нарушение кровоснабжения головки бедренной кости. Сегодня появилось предположение, что аномалия развивается в результате тромбоза вен головки бедренной кости, поскольку у 75 % пациентов определяются дефицит антитромбина, протеина С или S, признаки гипофибринолиза или высокий уровень липопротеина А, что может приводить к развитию заболевания. Дети с болезнью Легга—Кальве-Пертеса имеют обычно более низкий рост и высокий вес по сравнению со сверстниками.
В 9% случаев скелетный возраст отстаёт от биологического в среднем на 21 месяц, поэтому здесь возможна комбинация факторов. В любом случае развивается некроз головки бедренной кости. Выделяют 4 стадии заболевания (рис. 3). Первая стадия обычно пропускается (рис. 4).
Рисунок 3. Стадии болезни Легга—Кальве—Пертеса: I — синовит; II - стадия импрессионного перелома; III — стадия фрагментации; IV — стадия восстановления
Рисунок 4. Болезнь Легга—Кальве—Пертеса правого тазобедренного сустава. Слева: рентгенограммы таза в переднезадней проекции. Справа: рентгенограммы таза в положении лягушки. Большинством классификаций первая стадия (стадия синовита) не учитывается
I. Стадия синовита: длится несколько недель или месяцев. Патологические рентгенографические признаки не визуализируются. При сканировании с технецием определяется пониженное накопление, а при МРТ — ослабление сигнала.
II. Стадия имирессионного перелома (в других классификациях — начальная стадия): длительность составляет 6-12 месяцев. Происходит коллапс эпифиза, что в результате приводит к снижению его высоты. На фоне ипрессионного перелома происходит уплотнение ткани, что делает эпифиз более рентгенкон-трастным.
III. Стадия фрагментации: продолжительность составляет 1-2 года. Происходит реабсорбция некротизированной кости, что рентгенографически проявляется крапчатой деоссификацией. На этой стадии может наступать деформация головки бедренной кости.
IV. Стадия восст ановления: может занимать несколько лет и длиться тем дольше, чем старше ребёнок.
Существует несколько классификаций, которые описывают тяжесть процесса в зависимости от рентгенографических признаков.
- Классификация Солтера—Томпсона (Salter and Thompson). В её основе лежит субхондральный перелом, который визуализируется в виде симптома полумесяца или сиптома Солтера. Субхондральный перелом имеет переднезаднюю направленность.
Если перелом распространяется менее чем на половину ширины эпифиза, то процесс соответствует типу А, а если перелом занимает более половины ширины эпифиза - типу В (рис. 5). Субхондральный перелом наступает примерно через 3-4 месяца после начала заболевания. Сложность состоит в том, что подобный перелом при рентгенографии визуализируется только у 30 % детей с болезнью Легга—Кальве-Пертеса (рис. 6).
Рисунок 5. (а, b) Рентгенография таза в переднезадней и в боковой проекциях в положении лягушки. Имеются признаки субхондрального перелома головки левой бедренной кости, которые визуализируются только при рентгенографии в положении лягушки (b), (c) Рентгенография левого тазобедренного сустава в боковой проекции, в положении лягушки с увеличением. Субхондральный перелом охватывает более половины ширины эпифиза, что по классификации Солтера и Томпсона соответствует типу В. (d) Сцинтиграфия: определяется частичное снижение активности в области головки бедренной кости, что является результатом нарушения кровоснабжения
- Классификация Каттерола (Catterall) (см. рис. 6). В классификации, предложенной Каттеролом, сустав по степени поражения может быть отнесён к одной из 4 групп.
Рисунок 6. Классификация Солтера-Томпсона: основывается на данных рентгенографии тазобедренного сустава в боковой проекции в положении лягушки. Тип А: субхондральный перелом распространяется менее чем на половину ширины эпифиза. Тип В: субхондральный перелом занимает более половины ширины эпифиза. Классификация Каттерола: основывается на данных рентгенографии тазобедренного сустава в переднезадней проекции, а также в боковой проекции в положении лягушки. Группа 1: головка бедренной кости поражена только в переднем отделе (25 %). Группа 2: поражение переднего отдела головки бедренной кости составляет более 25 %, но менее 50 %. Группа 3: в патологический процесс вовлекается более 50 % головки бедренной кости, интактной остаётся только её задняя часть. Возможно наличие кист в проксимальной части метафиза. Группа 4: эпифиз полностью некротический. Имеется тяжёлый коллапс головки бедренной кости с задненаружной протрузией, что обусловливает грибовидную форму головки. Имеются метафизарные кисты. Классификация Херринга: основывается на данных рентгенографии тазобедренного сустава в переднезадней проекции. Группа А характеризуется интактной латеральной колонной. К группе В относятся поражения, при которых коллапс не превышает 50 % латеральной колонны. Группа С включает в себя поражения с коллапсом латеральной колонны более чем на 50%
• Группа 1: Головка бедренной кости поражена только в переднем отделе. Признаков импрессионного перелома нет.
• Группа 2: Поражена передняя половина головки бедренной кости. Импрессионный перелом маловероятен, но случается. При рентгенографии в переднезадней проекции обычно определяется центральная зона некроза с неизменённой тканью по обеим сторонам (рис. 7)
Рисунок 7. Рентгенография таза в переднезадней (a) и в боковой проекциях в положении лягушки (b). В соответствии с классификацией Каттерола здесь патологический процесс при болезни Легга-Кальве-Пертеса левого тазобедренного сустава относится к группе 2. При рентгенографии в переднезадней проекции визуализируется центральная зона некроза, окружённая с двух сторон неизменёнными участками
• Группа 3: Интактным остаётся только задняя часть головки бедренной кости. Наблюдается коллапс большей части эпифиза с выпячиванием его в сторону латерального края вертлужной впадины. Это называется латерализацией эпифиза. При рентгенографии в задненаружном отделе определяется небольшой неизменённый участок. Возможно наличие метафизарных кист.
• Группа 4: Эпифиз полностью некротический. Имеется тяжёлый коллапс головки бедренной кости с задненаружной протрузией, что обусловливает грибовидную форму головки. Имеются метафизарные кисты.
С рентгенографической точки зрения, в особенности на ранней стадии заболевания, провести различия между этими четырьмя группами довольно сложно. Каттерол также представил концепцию «угрожающих признаков поражения головки», визуализирующихся при рентгенографии таза в переднезадней проекции. К ним относятся: кальцификация и избыточный рост латеральной части эпифиза, метафизарная киста(ы), более горизонтальная траектория расположения ростковой зоны, V-образная рентгенпрозрачная зона в области латеральной части эпифиза и примыкающей порции метафиза (симптом Гейджа [Gage]) и увеличение расстояния между фигурой слезы и медиальной частью метафиза (рис. 8)
Рисунок 8. Рентгенограмма таза в переднезадней проекции с угрожающими признаками поражения головки бедренной кости при болезни Легга-Кальве-Пертеса (схема).
- Классификация Херринга (Herring) (см. рис. 6). Наиболее употреби-мой и оптимальной с практической точки зрения является классификация Херринга, которая основывается на данных рентгенографии тазобедренного сустава в переднезадней проекции. Эпифиз делится на три колонны: латеральная колонна составляет 15-30% ширины эпифиза, центральная — около 50% и медиальная — 20-35%. К группе А относят суставы с неизменённой латеральной колонной. Группа В включает в себя суставы, которые характеризуются коллапсом, не превышающим 50% латеральной колонны. Для суставов группы С характерен коллапс латеральной колонны с потерей более 50 % её высоты.
- Прогностические факторы. Возраст начала заболевания также является прогностическим фактором. У детей младше 6 лет прогноз на выздоровление обычно хороший, даже при вовлечении в патологический процесс более половины головки бедренной кости, что обусловлено длительным периодом восстановления в процессе роста. Однако плохой конечный результат у детей младше 6 лет возможен. У детей, начало заболевания которых пришлось на возраст 8 лет и старше, хороший конечный результат наблюдается редко. Мальчики заболевают в 4-5 раз чаще девочек, однако тяжёлые формы болезни с поражением не менее половины головки бедренной кости чаще встречаются у девочек. Тяжёлые формы болезни Легга—Кальве—Пертеса у мальчиков отмечаются лишь вдвое чаще, чем у девочек.
Прогноз будет лучше при поражении менее половины головки бедренной кости, по сравнению со случаями, когда патологические изменения затрагивают большую часть головки. Наличие «угрожающих признаков поражения головки» при рентгенографии таза в переднезадней проекции увеличивает риск неблагоприятного исхода.
Подводя итоги можно сказать, что при наличии нижеследующих условий риск неблагоприятного исхода повышается:
• Возраст ребёнка старше 6 лет.
• Значительно выраженное поражение головки бедренной кости (Солтер тип В, Каттерол групп 3 и 4 и Херинг группа С).
• Угрожающие признаки поражения головки.
3. Хронический эпифизеолиз головки бедренной кости. Ребёнок с хроническим эпифизеолизом головки бедренной кости сохраняет способность ходить, однако походка становится анталгической и появляется ограничение внутренней ротации (рис. 9). При остром эпифизеолизе или остром, развившемся на фоне хронического, эпифизеолизе ребёнок ходить не может.
Рисунок 9. Хронический эпифизеолиз головки левой бедренной кости. Пациент сохраняется способность ходьбы, но походка приобретает анталгический характер. (a) Левая нога ротирована кнаружи. (b) Отмечается ограничение внутренней ротации левого бедра. (c) Объем наружной ротации левого бедра увеличился.
При эпифизеолизе головки бедренной кости происходит соскальзывание головки на уровне эпифизарной пластинки роста. Эпифиз смещается относительно шейки бедренной кости, как правило, кнутри и кзади. Передненаружное смещение наблюдается крайне редко. Аномалия может развиваться на фоне некоторых эндокринных заболеваний (табл. 10), что позволяет достоверно предполагать гормональную природу заболевания. Большое количество пациентов страдают ожирением. У мальчиков с ожирением гениталии, в особенности половой член, слишком малы, что может служить причиной ошибочного диагностирования крайне редкой адипозогенитальной дистрофии (синдрома Фрелиха [Frohlich]) (рис. 10).
Рисунок 10. У мальчиков с ожирением гениталии, в особенности половой член, слишком малы, что может служить причиной ошибочного диагностирования крайне редкой адипозогенитальной дистрофии. У этого пациента наступил острый эпифизеолиз головки правой бедренной кости
Эпифизеолиз головки бедренной кости встречается с частотой 2 случая на 100 000 населения. У мальчиков патологическое состояние встречается вдвое чаще, чем у девочек, а левый тазобедренный сустав поражается в три раза чаще правого. Аномалия может развиваться с 6 лет до окончания роста, однако девочки чаще заболевают в возрасте 11-13 лет при среднем возрасте 12 лет, а мальчики — в 13-15 лет, при среднем возрасте 14 лет. У девочек после начала менструаций заболевание проявляется редко. Эндокринное расстройство следует особенно подозревать, если эпифизеолиз наступил в возрасте младше 10 лет.
В 20-25% случаев аномалия носит двухсторонний характер. В половине случаев двухстороннего поражения эпифизеолиз наступает почти одновременно. В 80 % остальных случаев двухстороннего развития заболевания эпифизеолиз на противоположной стороне наступает в течение 18 месяцев. Гораздо более высокому риску развития двухстороннего эпифизеолиза головки бедренной кости подвержены пациенты младшего возраста и дети с эндокринными нарушениями. Для них характерно развитие острого эпифизеолиза на фоне хронического.
- Классификация. Классификация основывается на продолжительности симптомов, способности переносить осевую нагрузку, а также на данных рентгенографического и ультрасонографического обследования.
- Продолжительность симптомов. При остром эпифизеолизе патологические симптомы развиваются внезапно и продолжительность их не превышает 3 недель. Симптомы хронического эпифизеолиза развиваются постепенно и длятся более 3 недель. Острый эпифизеолиз, развившийся на фоне хронического, характеризуется резким нарастанием уже существовавших, постепенно развивавшихся симптомов продолжительностью более 3 недель. Чаще других встречается хронический эпифизеолиз (85 % случаев).
У таких пациентов отмечаются некоторые проявления с сохранением способности ходьбы и анталгическим типом походки. В 5% случаев отмечается острый эпифизеолиз головки бедренной кости. На долю острого эпифизеолиза, развившегося на фоне хронического, приходится 10 % случаев. Острому смещению чаще всего предшествует падение или спотыкание. В результате в тазобедренном суставе возникает боль высокой интенсивности, которая лишает ребёнка возможности ходить или стоять на заинтересованной ноге. Эта классификация находится в значительной зависимости от воспоминаний ребёнка и родителей.
- Способность переносить осевую нагрузку. Наиболее практичной является классификация эпифизеолиза головки бедренной кости, выделяющая стабильный и нестабильный типы. При нестабильном эпифизеолизе пациент испытывает боль настолько высокой интенсивности, что теряет возможность опоры на поражённую ногу. Ходьба даже с помощью костылей не представляется возможной. При стабильном эпифизеолизе пациент может стоять с опорой на поражённую конечность, а также ходить с помощью костылей или без них. Острый эпифизеолиз и острый эпифизеолиз, развившийся на фоне хронического, относятся к нестабильному, а хронический эпифизеолиз — к стабильному типу.
- Рентгенографическое и ультрасонографическое обследование. Классифицировать эпифизеолиз на острый, хронический и острый на фоне хронического можно по результатам рентгенографии или ультрасонографии. Ультрасонографической характеристикой острого эпифизеолиза является наличие выпота в суставе, а рентгенографической - отсутствие признаков перестройки. Хронический эпифизеолиз характеризуется рентгенографическими признаками перестройки либо субпериостального нового костеобразования в зоне эпифизарно-метафизарного перехода без ультрасонографических признаков выпота в суставе.
Острый эпифизеолиз, развившийся на фоне хронического, характеризуется ультрасонографическими признаками выпота в суставе и рентгенографическими признаками перестройки либо субпериостального нового костеобразования в зоне эпифизарно-метафизарного перехода (табл. 11).
- Степень смещения. Смещение при эпифизеолизе может быть минимальным, умеренным и тяжёлым, что определяется по результатам рентгенографии таза в переднезадней проекции или боковой проекции в положении лягушки (рис. 11). При хроническом эпифизеолизе в начальной стадии может определяться только расширение зоны роста без смещения. Такое состояние называют «предсмещением» (рис. 12).
Рисунок 11. Величина смещения эпифиза при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости может быть определена рентгенографически. (a) Если по данным рентгенографии в переднезадней проекции смещение эпифиза произошло менее чем на треть относительно метафиза, то говорят о лёгком смещении, от одной до двух третей - об умеренном смещении, а если эпифиз сместился более чем на две трети - о тяжёлом смещении. (b) Угол между метафизом и эпифизом определяется по рентгенограммам в боковой проекции, выполненным в положении лягушки. Величина угла менее 30° соответствует лёгкому смещению, от 30 до 60° - умеренному смещению, а если угол превышает 60° - смещение расценивается как тяжёлое
Рисунок 12. На ранней стадии эпифизеолиза головки бедренной кости определяется расширение ростковой зоны без смещения («предсмещение»). (а) Рентгенография таза в переднезадней проекции: визуализируется уширение ростковой зоны левой бедренной кости. (b) МРТ позволяет более чётко визуализировать данный признак
• Дополнительное обследование: рентгенография таза в переднезадней проекции и в боковой проекции в положении лягушки. При остром транзиторном синовите патологические рентгенографические признаки при стандартном исследовании не определяются. Для диагностики острого транзиторного синовита, диагноза методом исключения, ультрасонографическое исследование тазобедренного сустава не требуется. При выпоте в тазобедренном суставе внутренняя ротация в нём будет ограничена. Ультрасонографически можно подтвердить наличие выпота, но не более того.
Следует, однако, учитывать, что подобное состояние может оказаться не острым приходящим синовитом тазобедренного сустава, но болезнью Легга—Кальве—Пертеса в стадии синовита. При патологических проявлениях и ограничении движений в тазобедренном суставе продолжительностью более недели целесообразно повторить рентгенографию тазобедренного сустава через 2 месяца для исключения болезни Легга—Кальве—Пертеса. Болезнь Легга—Кальве—Пертеса, как и эпифизеолиз головки бедренной кости, иногда остаётся нераспознанной при рентгенографии таза в переднезадней проекции.
Лёгкая степень эпифизеолиза головки бедренной кости, как и лёгкая степень болезни Легга—Кальве—Пертеса гораздо проще идентифицируются по боковым рентгенограммам, выполненным в положении лягушки (рис. 13). Распознать смещение эпифиза на рентгенограммах в переднезадней проекции можно с помощью линии Кляйна (Klein), которая проводится вдоль верхнего края шейки бедренной кости. Если эта линия не проходит через головку бедренной кости (симптом Третована [Trethowan]), то имеется эпифизеолиз головки бедренной кости (см. рис. 13).
Рисунок 13. (а) Рентгенография таза в переднезадней проекции: эпифизеолиз головки правой бедренной кости. Его трудно распознать на рентгенограммах в переднезадней проекции при незначительном смещении. (b) Для распознавания смещения эпифиза на рентгенограммах в переднезадней проекции вдоль верхнего края шейки бедренной кости проводится линия Кляйна. Если эта линия не проходит через головку бедренной кости (симптом Третована), что в данном случае наблюдается на примере правого тазобедренного сустава, то имеется эпифизеолиз головки бедренной кости. Слева линия Кляйна проходит через головку, что свидетельствует об отсутствии изменений. (c) Минимальное смещение эпифиза на боковых рентгенограммах, выполненных в положении лягушки, визуализируется лучше в сравнении с рентгенографией в переднезадней проекции. Звездочкой отмечена величина смещения эпифиза правой бедренной кости
• Первичная медицинская помощь: детям старше 2 и младше 13 лет с болезненным ограничением внутренней ротации бедра без повышения температуры тела назначают постельный режим на 3-4 дня. Если через 3-7 дней боль купировалась, объем внутренней ротации бедра восстановился, а самая внутренняя ротация безболезненная в крайней точке амплитуды, то это указывает на приходящий коксит, который не требует дальнейшего лечения. Вероятность болезни Легга—Кальве—Пертеса в стадии синовита значительно увеличивается, если по истечении недели сохраняется болезненное ограничение внутренней ротации.
• Когда направлять: при болезни Легга—Кальве—Пертеса или хроническом юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости.
• Специализированное лечение:
1. Отрый приходящий синовит тазобедренного сустава. Не требуется.
2. Болезнь Легга—Кальве—Пертеса. Единого подхода к лечению болезни Легга—Кальве—Пертеса не существует. В прежние времена принципы лечения менялись от хирургического вмешательства в каждом случае до полного отсутствия лечения. По данным Herring [et al.] (2004), при болезни Легга—Кальве—Пертеса результаты при отсутствии лечения не отличаются от результатов лечения с помощью отводящего ортеза (рис. 14) или физиотерапии. Также отсутствует разница результатов хирургического и консервативного лечения у детей младше 8 лет.
Рисунок 14. Перспективность применения гипсовых повязок и ортезов, например ортеза Scottish Rite, была поставлена под сомнение
Кроме того, разница конечных результатов хирургического и консервативного лечения отсутствует у детей старше 8 лет с суставами групп А и С по классификации Херринга. Суставы группы С у девочек в возрасте 8 лет и старше к моменту начала заболевания поражены в значительно большей степени, чем у мальчиков. Хирургическое вмешательство при болезни Легга—Кальве—Пертеса может выполняться детям не младше 8 лет, если патологические изменения в суставе соответствуют группе В по классификации Херринга либо при имеющихся сомнениях относительно принадлежности к группам В или С.
В таких случаях выбор делают в сторону лечения, направленного на обеспечение полного покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной. Это достигается с помощью проксимальной варизирующей наружно ротационной остеотомии бедра (рис. 15) или остеотомии таза по Солтеру. Оба типа хирургических вмешательств показывают одинаковые конечные результаты. Для предотвращения латерального разрастания эпифиза головки бедренной кости может быть выполнена артропластика с формированием костного навеса.
Рисунок 15. (а) Болезнь Легга-Кальве-Пертеса слева, группа В по классификации Херринга. (b) Проксимальная варизирующая наружно ротационная остеотомия бедренной кости
В стадию фрагментации край вертлужной впадины может формировать вдавления на мягкой головке бедренной кости, если патологические изменения затрагивают более половины её площади. Это приводит к так называемому шарнирному отведению, когда головка бедренной кости при отведении не погружается в вертлужную впадину, но проворачивается вокруг вдавления (рис. 16). Для устранения шарнирного отведения может быть выполнена вальгизирующая остеотомия бедра, которая увеличивает возможности отведения в тазобедренном суставе (см. рис. 16).
Рисунок 16. (а) При болезни Легга—Кальве—Пертеса, когда патологические изменения затрагивают более половины площади головки бедренной кости, край вертлужной впадины, которая не обеспечивает полного покрытия головки, может формировать на мягкой головке вдавление с образованием выступа на её латеральной стороне, (b) Формируется механизм шарнирного отведения, который не позволяет головке бедренной кости погружаться в вертлужную впадину при отведении. Головка вместо этого проворачивается вокруг вдавления. (c, d) При шарниром отведении может быть выполнена проксимальная вальгизирующая остеотомия бедра. (e) Это улучшает возможности отведения в тазобедренном суставе
Вплоть до 8 лет, в случае высокого стояния большого вертела, целесообразно выполнять эпифизиодез большого вертела с целью предотвращения формирования походки Тренделенбурга.
Для оценки окончательных результатов было предложено несколько классификаций. Наибольшее распространение получила классификация Сталберга (Stulberg). При типе I и 11 по классификации Сталберга прогноз благоприятный, при типах III и IV существует опасность развития дегенеративных изменений от лёгких до умеренных. В тазобедренных суставах, соответствующих типу V, дегенеративные изменения развиваются в молодом возрасте и сопровождаются болевым синдромом (рис. 17 и 18).
Рисунок 17. Рентгенография таза в переднезадней проекции после перенесённой болезни Легга—Кальве—Пертеса. Суставы с обеих сторон соответствуют типу III по Сталбергу
Рисунок 18. Рентгенография таза в переднезадней проекции после перенесённой болезни Легга—Кальве—Пертеса слева. Сустав соответствует типу V по Сталбергу. Кроме того, визуализируются признаки рассекающего остеохондрита изменённой головки левой бедренной кости
Классификация исходов болезни Легга—Кальве-Пертеса по Сталбергу:
Тип I: Нормальные головка бедренной кости и вертлужная впадина
Тип II: Головка бедренной кости сфсрична, контур её соответствует концентрическому кругу в пределах 2 мм как на переднезадней рентгенограмме, так и на боковой, выполненной в положении лягушки
Тип III: Несферическая головка бедренной кости эллиптической формы с нормальной вертлужной впадиной и сохранением конгруэнтности сустава
Тип IV: Несферическая головка бедренной кости эллиптической формы с уплощением вертлужной впадины и сохранением конгруэнтности сустава
Тип V: Несферическая головка бедренной кости с нормальной вертлужной впадиной и неконгруэнтностью сустава
3. Хронический эпифизеолиз головки бедренной кости. Основным принципом лечения эпифизеолиза головки бедренной кости является — не сделай хуже. Перед началом лечения врачу необходимо принять во внимание следующие приоритеты:
• Избегать ишемического некроза головки бедренной кости.
• Избегать развития хондролиза.
• Препятствовать дальнейшему смещению.
• Осуществлять коррекцию деформации, где это возможно.
Ишемический некроз головки бедренной кости является тяжёлым осложнением, развивающимся на фоне циркуляторных нарушений (рис. 19). Это состояние сопровождается тяжёлым болевым синдромом, тугоподвижностью и ранними дегенеративными изменениями в суставе.
Рисунок 19. Ишемический некроз головки правой бедренной кости на фоне её эпифизеолиза
Не менее тяжёлым осложнением является хондролиз, при котором наступает утрата хряща. У этих пациентов также выражены болевой синдром, скованность и контрактура в тазобедренном суставе. Сегодня выработана единая первичная лечебная тактика при хроническом эпифизеолизе головки бедренной кости: фиксация эпифиза осуществляется центрально расположенным винтом (рис. 20). При отсутствии фиксации риск дальнейшего смещения составляет 10%. При длительно существующем смещении репозицию проводить нельзя, поскольку она увеличивает риск развития ишемического некроза головки бедренной кости.
Рисунок 20. Фиксация при хроническом эпифизеолизе головки правого бедра с помощью винта. Винт должен располагаться центрально на рентгенограммах в переднезадней проекции (а), а также на рентгенограммах в боковой проекции, выполненных в положении лягушки (b). Винт необходимо проводить через передний отдел шейки бедренной кости, поскольку эпифиз смещается кзади
Факторы риска развития ишемического некроза головки бедренной кости:
1. Острый (нестабильный) эпифизеолиз
2. Эпифизеолиз с тяжёлым смещением
3. Форсированная репозиция при остром эпифизеолизе
4. Попытка репозиции при хроническом эпифизеолизе
5. Остеотомия шейки бедренной кости
Факторы риска развития хондролиза:
1. Эпифизеолиз с тяжёлым смещением
2. Эпифизеолиз, длительное время остававшийся без лечения
3. Гипсовая иммобилизация
4. Проникновение винта или металлических стержней в полость сустава
Риск развития ишемического некроза головки бедренной кости, так же как и риск хондролиза составляет 4% при отсутствии лечения хронического эпифизеолиза. После фиксации эпифиза при хроническом эпифизеолизе с помощью винта вероятность развития ишемического некроза головки бедренной кости, так же как и вероятность хондролиза составляет 5%. Риск хондролиза особенно выражен при попадании стержней или винта в полость сустава во время операции. Необходимость выполнения проксимальной остеотомии бедренной кости по причине развития контрактуры тазобедренного сустава после первичного этапа лечения эпифизеолиза возникает лишь в 2-5% случаев.
Наибольшая вероятность развития ишемического некроза головки бедренной кости отмечается при остеотомии шейки бедренной кости. В наименьшей степени риск подобного осложнения выражен при латеральной остеотомии шейки, межвертельной, а также подвертельной остеотомии бедренной кости (рис. 21).
Рисунок 21. (а) Ситуация после репозиции и фиксации при остром эпифизеолизе головки бедра справа и хроническом эпифизеолизе слева. (b) Для устранения болезненного сгибания и отведения левого бедра, развившихся в результате протрузии переднего края метафиза, была выполнена межвертельная вальгизирующая, сгибательная остеотомия левой бедренной кости
20-30% тазобедренных суставов, даже при отсутствии хондролиза и/или ишемического некроза головки бедренной кости, через 30 лет будут претерпевать дегенеративные изменения.
4. Бедренно-вертлужный импиджмент. Также имеется вероятность появления бедренно-вертлужного импиджмента. Он характеризуется обычно болевыми ощущениями в паховой области, особенно при поворотах, скручиваниях и приседаниях. Выделяют 3 типа импиджмента: «pincer», «саш» и смешанный тип.
- «Pincer» импиджмент (ацетабулярный тип) является результатом непосредственного контакта между вертлужным кольцом и областью головчатошеечного перехода, обусловленного разрастанием края вертлужной впадины. Вертлужная губа может раздавливаться под выступающим краем вертлужной впадины.
- «Саш» импиджмент (бедренный тип). При этом виде импиджмента головка имеет неровный контур с нарушением округлости, что препятствует её свободному скольжению в вертлужной впадине. На границе головки бедренной кости формируется вырост, который оказывает повреждающее действие на хрящ вертлужной впадины.
- Комбинированный импиджмент характеризуется наличием признаков как «pincer», так и «саш» импиджмента. Пациент с coxa magna при болезни Легга— Кальве—Пертеса и при эпифизеолизе головки бедренной кости особенно подвержены развитию «сат» и смешанного типов импиджмента.
При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов может быть выполнено артроскопическое выравнивание края вертлужной впадины и костного разрастания в области головки бедренной кости.
