Причины щёлкающего бедра у ребенка и тактика при ней
Щёлкающее бедро:
• Жалобы: щелчки в тазобедренном суставе, которые пациент может ощущать и иногда слышать. Временами пациент испытывает чувство «заклинивания» в тазобедренном суставе (феномен заклинивания).
• Обследование: пациент, как правило, но не всегда, может самостоятельно продемонстрировать щелчки.
1. Щёлкающий подвздошно-большеберцовый тракт. При ходьбе щелчки возникают в результате трения подвздошно-большеберцового тракта о большой вертел (рис. 1). Состояние чаще всего встречается у детей в периоде полового созревания. Щелчки, как правило, не вызывают болезненности, и дети иногда испытывают чувство выскакивания бедра из вертлужной впадины.
Рисунок 1. Скольжение подвздошно-большеберцового тракта через большой вертел (отмечено звёздочкой) со щелчком
Щелчки, обусловленные трением подвздошно-большеберцового тракта, лучше всего выявляются при ходьбе, когда врач кладёт пациенту руку на область большого вертела. При исследовании без осевой нагрузки спровоцировать щелчки, обусловленные трением подвздошно-большеберцового тракта, сложно.
2. Щёлкающее сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. При осевой нагрузке, когда бедро переходит из положения сгибания в положение разгибания, подвздошно-поясничная мышца перекатывается со щелчком через передний отдел капсулы сустава и подвздошно-гребешковое возвышение (рис. 2). Болезненные щелчки указывают на раздражение сумки между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и капсулой сустава. Может определяться болезненность в переднем отделе сустава при надавливании.
Рисунок 2. Щёлкающее сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. При осевой нагрузке, когда бедро переходит из положения сгибания в положение разгибания, подвздошно-поясничная мышца перекатывается со щелчком через передний отдел капсулы сустава и подвздошно-гребешковое возвышение. (а) Сгибание. (b) Разгибание. Поясничная мышца смещается медиально при разгибании, перекатываясь со щелчком через передний отдел капсулы сустава и подвздошно-гребешковое возвышение (отмечено звёздочкой). Это возвышение представляет собой кривизну таза в проксимальном отделе лонной кости по верхнемедиальной стороне вертлужной впадины
3. Рецидивирующий подвывих/вывих бедра. Щёлкающее бедро обычно является единственным симптомом. Подвывих/вывих не вызывает болезненности. В анамнезе отсутствуют сведения о травме.
- Произвольный подвывих/вывих бедра. Этот тип обусловлен патологической гипермобильностью связок, как, например, при синдромах Дауна и Эллерса— Данло. Вывих может происходить как кзади, так и кпереди.
- Привычный подвывих/вывих бедра. Подвывих/вывих у здоровых детей без ассоциированной патологической гипермобильности связок. Чаще всего вывих происходит кзади. Подобная аномалия в шесть раз чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Симптомы появляются в возрасте до 9 лет, чаще всего между 2 и 4 годами.
3. Рассекающий остеохондрит головки бедренной кости. Состояние характеризуется наличием зоны некроза субхондральной кости, обусловленной нарушением кровоснабжения. Причина заболевания неизвестна. Некроз субхондральной кости может наблюдаться в различных суставах (локтевой, тазобедренный, коленный, голеностопный и первый пястно-фаланговый).
Рассекающий остеохондрит наиболее характерен для коленного и локтевого суставов. Зона патологических изменений в тазобедренном суставе локализуется чаще всего в верхненаружном отделе головки бедренной кости. Такая аномалия довольно часто встречается при серповидно-клеточной анемии, множественной эпифизарной дисплазии, болезни Гоше (Gaucher), а также у 3 % пациентов с болезнью Легга—Кальве—Пертеса (Legg—Calve—Perthes) (см. рис. ниже).
Рентгенография таза в переднезадней проекции после перенесённой болезни Легга—Кальве—Пертеса слева. Сустав соответствует типу V по Сталбергу. Кроме того, визуализируются признаки рассекающего остеохондрита изменённой головки левой бедренной кости
Симптомы значительно варьируют: у одних пациентов заболевание протекает бессимптомно, другие же отмечают щелчки в тазобедренном суставе, заклинивание и проседание тазобедренного сустава.
4. Разрыв вертлужной губы. Разрыв в периоде полового созревания может происходить спонтанно, однако причиной часто является травма. Разрыв вертлужной губы также может происходить при ацетабулярной дисплазии, болезни Легга—Кальве—Пертеса и эпифизеолизе головки бедренной кости.
Пациенты отмечают щелчки и заклинивание в суставе. 90% пациентов с разрывом вертлужной губы предъявляют жалобы на боль в паховой области, что может указывать на разрыв губы в переднем отделе, в то время как боль в области ягодицы характерна для более редкого разрыва вертлужной губы в заднем отделе. Эти симптомы могут усиливаться при осевой нагрузке либо при выполнении скручивающих движений в тазобедренном суставе. Боль также может появляться при подъёме по лестнице.
Для диагностики разрыва вертлужной губы существуют следующие диагностические тесты.
- Тест при разрыве вертлужной губы в переднем отделе. Пациент лежит на спине, бедро в положении полного сгибания, отведения и наружной ротации. Затем конечность пассивно разгибают в тазобедренном суставе с одновременным приведением и внутренней ротацией. Пациент с передним разрывом вертлужной губы почувствует острую боль со слышимым щелчком или без него.
- Тест при разрыве вертлужной губы в заднем отделе. Пациент лежит лицом вниз, нога разогнута в коленном суставе и разогнута, отведена и ротирована кнаружи в тазобедренном. Врач пассивно разгибает, приводит и ротирует ногу внутрь в тазобедренном суставе. На задний разрыв вертлужной губы будет указывать острая боль со слышимым щелчком или без него. Боль быстро исчезает после введения в сустав местного анестетика.
• Дополнительное обследование: при щелчках, обусловленных подвздошно-большеберцовым трактом, дополнительного обследования не требуется. Щёлкающее сухожилие подвздошно-поясничной мышцы наилучшим образом визуализируется при ультрасонографическом исследовании. При выявлении раздражённой сумки исследование позволяет оценить её размеры. Рентгенография в переднезадней проекции позволяет визуализировать признаки рассекающего остеохондрита (рис. 3) и невправленного произвольного или привычного вывиха бедра. При подозрении на разрыв вертлужной губы необходимо выполнить МР артрографию.
Рисунок 3. Рассекающий остеохондрит правого тазобедренного сустава
• Первичная медицинская помощь: динамического наблюдения будет достаточно, если щелчки, обусловленные подвздошно-большеберцовым трактом не вызывают болезненности. Некоторые дети избегают их, изменяя характер походки. При болезненных щелчках, обусловленных подвздошно-большеберцовым трактом, могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), либо инъекция кортикостероидов в соответствующую область.
При болезненных щелчках, обусловленных сухожилием подвздошно-поясничной мышцы, в первую очередь назначают НПВП. Инъекция в область раздражённой сумки между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и передним отделом капсулы сустава представляет собой технически сложную задачу. Такую манипуляцию должен проводить специалист. При привычном подвывихе/вывихе бедра родителям необходимо убедить ребёнка избегать вывихивания.
Спонтанное выздоровление наступает примерно через 2 года после первичного подвывиха/вывиха.
• Когда направлять: при неэффективности консервативного лечения при щелчках, обусловленных подвздошно-большеберцовым трактом и сухожилием подвздошно-поясничной мышцы. Пациента необходимо направить к специалисту при произвольном вывихе бедра, подозрении на рассекающий остеохондрит и разрыв вертлужной губы.
• Специализированное лечение:
1. Щёлкающий подвздошно-большеберцовый тракт. Хирургическое лечение не гарантирует пациенту избавления от патологических симптомов. Оперативное лечение заключается в Z-образном удлинении подвздошно-большеберцового тракта (рис. 4).
2. Щёлкающее сухожилие подвздошно-большеберцовой мышцы. Под ультрасонографическим или рентгенографическим контролем в область раздражённой сумки между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и передним отделом капсулы сустава может быть выполнена инъекция кортикостероидов. При неэффективности инъекции может быть рассмотрен вопрос Z-образного удлинения сухожилия подвздошно-поясничной мышцы (рис. 5).
3. Произвольный подвывих/вывих. При произвольном вывихе бедра лечение детей младшего возраста может осуществляться в первую очередь с помощью отводящего ортеза, который назначается на 6 месяцев. При сохраняющихся вывихах может быть укреплена капсула сустава: при переднем вывихе — в переднем, а при заднем — в заднем отделах. При неэффективности укрепления капсулы и рецидивирующем заднем вывихе может быть выполнена проксимальная наружно ротационная остеотомия бедра, а при рецидивирующем переднем вывихе — остеотомия таза по Солтеру.
4. Рассекающий остеохондрит головки бедренной кости. До момента появления свободного внутрисуставного тела достаточно динамического наблюдения. Исключают физическую активность и занятия видами спорта, требующими нагрузки на тазобедренный сустав, такими как волейбол, баскетбол и футбол. В большинстве случаев патологическое состояние разрешается самостоятельно. В небольшом количестве случаев имеется внутрисуставное свободное тело, которое может быть удалено посредством артроскопической операции или с помощью артротомии.
5. Разрыв вертлужной губы в переднем отделе тазобедренного сустава может быть устранён артроскопически либо посредством артротомии, как при любом имеющемся хрящевом повреждении. Ушивание места разрыва возможно при разрыве костной части вертлужной губы по типу «ручки лейки».
