Причины боли в тазобедренном суставе с ограничением движений во всех плоскостях у ребенка и тактика при ней
Боль в тазобедренном суставе и ограничение движений во всех плоскостях:
• Жалобы: подросток предъявляет жалобы на ограничение движений в тазобедренном суставе.
• Обследование: движения в тазобедренном суставе ограничены во всех плоскостях.
• Дифференциальная диагностика:
- Протрузия вертлужной впадины (таз Отто (Otto), артрокатадиз)
- Хондролиз:
Приобретённый тип
Идиопатический тип
• Пояснение:
1. Протрузия вертлужной впадины. Состояние характеризуется аномальной вертлужной впадиной и глубоким расположением головки бедренной кости в ней. Медиальная стенка вертлужной впадины значительно истончена. Подобное состояние также называют тазом Отто, который описал его в 1824 году.
Это редкая аномалия, которая иногда имеет наследственный характер и сравнительно часто встречается при синдроме Марфана (Marfan). Состояние встречается с частотой 1 на 10 000 и гораздо чаще у девочек, чем у мальчиков. В раннем подростковом возрасте развивается ограничение движений во всех плоскостях без выраженного болевого синдрома. В более позднем возрасте развиваются дегенеративные изменения в суставе, которые сопровождаются болевым синдромом.
2. Хондролиз характеризуется прогрессивной деструкцией хряща, что приводит к сужению суставной щели и ограничению движений в тазобедренном суставе во всех плоскостях. Выделяют приобретённый и идиопатический типы хондролиза.
- Приобретённый тип. Чаще всего наблюдается на фоне эпифизеолиза головки бедренной кости, но также может развиваться в результате инфекционного процесса, после травмы или длительной гипсовой иммобилизации.
- Идиопатический тип. Встречается редко и, возможно, обусловлен аутоиммунной реакцией, развитие которой ограничивается тазобедренным суставом. Заболевание поражает девочек в возрасте от 9 до 18 лет (средний возраст — 12 лет) и мальчиков в возрасте от 13 до 20 лет (средний возраст — 15 лет). Двухстороннее поражение наблюдается не более чем в 10 % случаев. Состояние характеризуется болью в передненаружном отделе тазобедренного сустава.
Боль сопровождается прогрессирующим ограничением движений в тазобедренном суставе во всех плоскостях и анталгической походкой. Возможно также формирование контрактуры, чаще всего сгибательно-отводяще-наружноротационной. Девочки заболевают чаще мальчиков, в соотношении 5:1. Хондролиз начинается с острой стадии, которая длится от 6 до 12 месяцев и затем переходит в хроническую продолжительностью от 3 до 5 лет.
В хронической стадии процесс может развиваться двумя путями: в 50% случаев наблюдается снижение интенсивности боли и увеличение объема движений в суставе. Рентгенографически визуализируется увеличение хрящевого интервала, что определяется по расширению суставной щели. Это доброкачественная форма заболевания. Резистентная форма характеризуется прогрессивным уменьшением хрящевого интервала, что может приводить к выраженному болевому синдрому либо безболезненному анкилозу тазобедренного сустава.
• Дополнительное обследование: рентгенография таза в переднезадней проекции. Говорить о протрузии вертлужной впадины можно, если центрально-краевой угол превышает 60° по данным рентгенографии таза в переднезадней проекции (рис. 1). Центрально-краевой угол, величина которого составляет от 40 до 60°, указывает на глубокую вертлужную впадину. Хрящевой интервал нормального тазобедренного сустава составляет 4 мм и более.
Рисунок 1. Протрузия вертлужной впадины (таз Отто или болезнь Отто—Хробака [Chrobach]). Центрально-краевой угол с обеих сторон больше 60°
При хондролизе хрящевой интервал составляет 3 мм и менее, и со временем, в дополнение к этому, появляются признаки локального остеопороза и склероза границ тазобедренного сустава (рис. 2).
Рисунок 2. Идиопатический хондролиз левого тазобедренного сустава
• Первичная медицинская помощь: рекомендуется исключить физическую активность с нагрузкой на тазобедренные суставы и занятия такими видами спорта, как волейбол, баскетбол и футбол.
• Когда направлять: как только установлен диагноз протрузии вертлужной впадины или хондролиза.
• Специализированное лечение:
1. Протрузия вертлужной впадины. В возрасте от 8 до 10 лет может рассматриваться вопрос выполнения эпифизиодеза Y-образного хряща с внутренней стороны таза для предотвращения прогрессирования аномалии. Y-образный хрящ представляет собой общую зону роста для подвздошной, седалищной и лонной костей. По отношению к другим пациентам применяется выжидательная тактика до тех пор, пока дегенеративные изменения в суставе и болевой синдром не достигнут стадии, при которой будет показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
2. Хондролиз. В острой фазе назначают анальгетики, рекомендуют дозированную нагрузку на тазобедренный сустав и временное вытяжение и/или постельный режим. По истечении 3 лет появляется возможность определить: носит ли процесс доброкачественный характер или является резистентным. Доброкачественная форма заболевания не требует дальнейшего лечения. Лечение контрактур при безболезненном анкилозе резистентного типа в ряде случаев возможно.
Если в исходе заболевания при резистентном типе хондролиза не формируется безболезненный анкилоз, для уменьшения интенсивности боли может быть выполнена капсулотомия, которая, однако, не получила широкого распространения. При неэффективности других методов лечения обычно выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава.
