Причины боли в тазобедренном суставе после незначительной травмы у ребенка и тактика при ней
Боль в тазобедренном суставе после незначительной травмы:
• Жалобы: после падения или спотыкания ребёнок не может опереться на повреждённую ногу.
• Обследование: движения во всех плоскостях болезненны и в значительной степени ограничены.
• Дифференциальная диагностика:
- Перелом в зоне однокамерной костной кисты (ювенильная, солитарная, простая костная киста)
- Острый эпифизеолиз и острый, развившийся на фоне хронического, эпифизеолиз головки бедренной кости
• Пояснение:
1. Перелом в зоне однокамерной костной кисты. Однокамерная костная киста представляет собой полость, заполненную жидкостью, окружённой тонкой фиброзной мембраной. Киста исходно имеет метафизарное расположение, но по мере роста её конец достигает диафиза. В 90% случаев аномалия диагностируется у пациентов моложе 20 лет (70% — мальчики).
В 60% случаев киста располагается в проксимальном отделе плечевой кости и в 30% — в проксимальном отделе бедренной кости. Более чем в 80% случаев спонтанно возникший перелом является первым клиническим проявлением данной аномалии.
2. Острый эпифезеолиз и острый, развившийся на фоне хронического, эпифизеолиз головки бедренной кости. Ребёнок не может ходить или опираться на повреждённую ногу. В отличие от хронического эпифизеолиза. Дальнейшее пояснение см. в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
• Дополнительное обследование: при переломе в зоне солитарной костной кисты достаточно выполнить рентгенографию тазобедренного сустава в переднезадней и боковой проекциях (рис. 1). Признаки эпифизеолиза головки бедренной кости также хорошо различимы на боковых рентгенограммах, выполненных в положении лягушки.
Рисунок 1. Солитарная костная киста проксимального отдела левой бедренной кости
При значительном смещении эпифиза сгибание и отведение в тазобедренных суставах будут значительно ограничены, что сделает невозможным выполнение рентгенографии в положении лягушки. В таком случае оптимальным методом определения степени смещения эпифиза является КТ (рис. 2).
Рисунок 2. Признаки тяжёлого смещения эпифиза головки левой бедренной кости
• Первичная медицинская помощь: не требуется.
• Когда направлять: в случае перелома в зоне однокамерной костной кисты, а также острого эпифизеолиза и острого, развившегося на фоне хронического, эпифизеолиза головки бедренной кости.
• Специализированное лечение:
1. Перелом в зоне однокамерной костной кисты. При отсутствии смещения выбор может быть сделан в пользу иммобилизации кокситной повязкой. После консолидации перелома, костная киста исчезает в 25% случаев. При сохраняющейся после консолидации перелома костной кисте либо при случайной находке, в полость новообразования могут быть введены кортикостероиды.
Это обеспечивает полное выздоровление в 40% случаев и частичное выздоровление в 50%. В 10% случаев выздоровления не наступает. Локальное введение кортикостероидов можно повторить три или четыре раза по необходимости с перерывом в несколько месяцев. При отсутствии ответа на введение кортикостероидов может быть выполнен кюретаж с замещением дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом, а также костными заменителями.
Кюретаж с замещением дефекта костным трансплантатом обеспечивает выздоровление в 50% случаев, неполное выздоровление наступает у 20% пациентов, а на долю рецидивов приходится 30%. При переломе в зоне костной кисты со смещением, альтернативой, без сомнения, является хирургическая стабилизация перелома с помощью эластичных интрамедуллярных стержней или угловой пластины с винтами после кюретажа и заполнения дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом или костными заменителями.
2. Острый эпифизеолиз и острый, развившийся на фоне хронического, эпифизеолиз головки бедренной кости. При нестабильном эпифизеолизе, как в случае с острым или острым, развившимся на фоне хронического, тяжёлое смещение наблюдается в 60%, умеренное — в 30% и минимальное — в 10% случаев. При минимальном смещении фиксация осуществляется центрально вводимым винтом без попытки репозиции.
При умеренном смещении врач делает выбор между фиксацией винтом либо попыткой репозиции с последующей фиксацией винтом. При тяжёлом смещении осуществляется попытка репозиции с последующей фиксацией одним или двумя винтами (рис. 3). Репозицию при нестабильном эпифизеолизе следует выполнять с осторожностью и предварительной декомпрессией тазобедренного сустава во избежание развития ишемического некроза головки бедренной кости. Здесь врач может выбирать между пункцией сустава или открытой капсулотомией (табл. 15).
Рисунок 3. Рентгенография таза в переднезадней (a) и (b) в боковой проекциях, выполненная в положении лягушки при остром эпифизеолизе головки левой бедренной кости. Рентгенография таза в переднезадней (c) и (d) в боковой проекциях, выполненная в положении лягушки после репозиции и фиксации эпифиза двумя винтами
Риск развития ишемического некроза головки бедренной кости при репозиции, выполненной между 24 часами и 7 днями после появления симптомов, выше по сравнению с манипуляцией, проведенной в течение 24 часов или после 7 дней. Кроме того, риск развития ишемического некроза головки бедренной кости увеличивается в зависимости от величины смещения. Не всегда удаётся полная репозиция. При остром эпифизеолизе и остром, развившимся на фоне хронического, эпифизеолизе в среднем получается улучшить положение эпифиза на 60%.
Репозиция приводит к ишемическому некрозу головки бедренной кости в 30% случаев и хондролизу в 30% случаев. В половине случаев хондролиза в течение 6-12 месяцев происходит спонтанное восстановление хрящевого интервала с увеличением объема движений в тазобедренном суставе (доброкачественная форма).
При резистентной форме (другая половина случаев) продолжается прогрессирующее уменьшение хрящевого интервала с преждевременным развитием артроза.
Эпифизеолиз головки бедренной кости у мальчиков развивается вдвое чаще, чем у девочек, однако риск развития хондролиза в 2-5 раз выше у девочек.
