Причины боли в паховой области, в области таза или бедра у ребенка и тактика при ней
Боль в паховой области, в области таза или бедра:
• Жалобы: боль в паховой области, в области таза или бедра переменного характера, появляющаяся в основном после спортивной нагрузки. Возможен ночной характер боли. Ребёнок не испытывает недомогания и может в полном объёме совершать движения в тазобедренном суставе.
• Обследование: иногда определяется лёгкая болезненность при надавливании в области таза, тазобедренного сустава или бедра.
• Дифференциальная диагностика:
- Костная опухоль
- Остеохондрит лонно-седалищного сочленения (болезнь Ван Нека [Van Neck])
• Пояснение:
1. Костная опухоль (табл. 7). Наиболее распространённой опухолью в области тазобедренного сустава является остеоид остеома, представляющая собой доброкачественное новообразование, локализующаяся в кортикальном слое, внутрикостно или иногда поднадкостнично. Данная опухоль развивается, как правило, между 10 и 25 годами. В 75% случаев страдают мужчины. Опухоль характеризуется глубоко локализующейся болью.
Пропальпировать новообразование невозможно. В половине случаев отмечается ночной характер боли. Опухоль даёт хороший ответ на применение салицилатов.
2. Остеохондрит лонно-седалищного сочленения характеризуется костным утолщением в области синхондроза между нижней ветвью лонной кости и седалищной костью. Заболевание развивается у детей 4-12 лет и клинически проявляется болью в паховой и/или ягодичной области. В 30 % случаев отмечается анталгическая походка.
Патологические симптомы исчезают самопроизвольно. Данное состояние может ошибочно расцениваться как остеомиелит, однако, в отличие от последнего, протекает, как правило, без повышения температуры и признаков инфекционного процесса.
• Дополнительное обследование: рентгенография таза в переднезадней проекции и тазобедренного сустава на стороне поражения в боковой проекции. Классическим признаком остеоид остеомы является наличие округлой рентгенпрозрачной области 1-1,5 см в диаметре, которая получила название «гнездо опухоли», окружённой зоной склероза. Если гнездо опухоли превышает 1,5 см в диаметре, говорят о наличии остеобластомы.
При кортикальной локализации склеротическая реакция может быть выражена настолько сильно, что при рентгенографии маскирует гнездо опухоли. Внутрикостная опухоль чаще всего локализуется в шейке бедренной кости, её медиальном отделе, однако может располагаться и в других областях (рис. 1).
Рисунок 1. (а) Рентгенография правого тазобедренного сустава, переднезадняя проекция: остеоид остеома головки бедренной кости. (b) Сцинтиграфия: повышенная активность в области эпифиза головки правой бедренной кости. (c) МРТ позволяет более отчётливо визуализировать остеоид остеому, чем рентгенография
На фоне повышенной костной активности вокруг опухоли и в результате стимуляции роста может развиваться вальгусная деформация шейки бедренной кости, увеличиваться длина проксимального отдела бедренной кости или размеры её головки. Поднадкостничная остеоид остеома представляет собой третий и наиболее редкий вариант опухоли и встречается обычно в таранной кости.
При сканировании с технецием визуализируется значительно повышенная активность вокруг опухоли. При остеохондрите лонно-седалищного сочленения по результатам рентгенографии таза в переднезадней проекции определяется костное утолщение в зоне синхондроза между нижней ветвью лонной кости и седалищной костью (рис. 2).
Рисунок 2. Остеохондрит лонно-седалищного сочленения или болезнь Ван Нека (стрелки)
При наличии сомнений относительно остеохондрита лонно-седалищного сочленения и остеомиелита следует оценить параметры инфекционного процесса (СРБ и СОЭ). МРТ обычно позволяет установить диагноз, если один из параметров инфекционного процесса оказывается положительным.
• Первичная медицинская помощь: всё большее количество наблюдений показывает, что остеоид остеома в течение времени претерпевает обратное развитие, а для лечения её может применяться аспирин или НПВП. Средний период регрессии составляет 75 месяцев (диапазон 24-180 месяцев). Патологические изменения при болезни Ван Нека регрессируют самостоятельно.
• Специализированное лечение: остеоид остеома. Радиочастотная абляция под контролем КТ.
