Показания, подготовка к восстановлению сухожилия четырехглавой мышцы
Показания:
а) Хирургическое восстановление свежих разрывов сухожилия четырехглавой мышцы показано при полных его разрывах у физически активных пациентов в случаях, когда этот разрыв сопровождается нарушением функции разгибательного аппарата коленного сустава
б) Некоторые частичные разрывы, при которых функция разгибательного аппарата сохраняется, можно лечить консервативно
в) Односторонние разрывы часто происходят при опоре на стопу и одновременном сгибании коленного сустава на фоне эксцентричного сокращения четырехглавой мышцы. Такое бывает, например, когда человек пытается сохранить равновесие при падении
г) Двусторонние разрывы составляют порядка одной трети случаев и обычно наблюдаются у пациентов с системными заболеваниями (почечная недостаточность, сахарный диабет, ревматоидный артрит) или лиц, принимающих глюкокортикоиды или анаболические стероиды
д) Недиагностированный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы приводит к недостаточности разгибательного аппарата коленного сустава, слабости четырехглавой мышцы, формированию patella baja и нарушению нормальной походки
е) Варианты лечения:
1. Консервативное лечение показано в первую очередь пациентам старческого возраста с частичными разрывами сухожилия и сохранной функцией разгибания коленного сустава, а также пациентам, кому операция противопоказана
2. Техники хирургического лечения:
• Рефиксация сухожилия к кости с формированием в надколеннике костных каналов или использованием шовных якорей
• Шов «конец-в-конец» при разрывах на протяжении
• Шов с аугментацией в застарелых случаях
Обследование и лучевая диагностика перед восстановлением сухожилия четырехглавой мышцы
а) Типичным клиническим признаком разрыва сухожилия четырехглавой мышцы является болезненный пальпируемый дефект сухожилия в пределах 2 см от верхнего полюса надколенника (рис. 1)
б) Пациенты обычно не могут активно разогнуть коленный сустав, однако при интактных боковых удерживателях надколенника пациенты обычно могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу
в) Рентгенологическое обследование включает как минимум рентгенограммы в боковой (рис. 2, А) и прямой (рис. 2, Б) проекциях, на которых могут быть признаки кальцификации мягких тканей, отрыва костных фрагментов или patella baja
г) Магнитно-резонансная томография является информативным методом исследования, позволяющим дифференцировать частичные и полные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы (рис. 3). Признаками разрыва на МР-томограммах является видимый дефект сухожилия и извитость контуров сухожилия надколенника, свидетельствующая об отсутствии его натяжения
д) В некоторых учреждениях для обнаружения дефекта на протяжении сухожилия применяется ультразвуковое исследование.
Хирургическая анатомия:
а) Сухожилие четырехглавой мышцы состоит их трех слоев, образованных волокнами четырех порций четырехглавой мышцы: прямой мышцы бедра, медиальной, латеральной и промежуточной широких мышц. Толщина сухожилия составляет около 8 мм, а ширина—35 мм
б) Поверхностный слой сухожилия образован волокнами прямой мышцы, средний слой — волокнами медиальной и латеральной широких мышц, а глубокий слой — волокнами промежуточной широкой мышцы
в) Мышечно-сухожильный переход располагается примерно на 3-5 см проксимальнее верхнего полюса надколенника
г) Медиальный и латеральный удерживатели надколенника являются продолжением разгибательного аппарата коленного сустава и дополнением сухожилия четырехглавой мышцы (рис. 4).
Положение пациента:
а) На операционном столе пациент укладывается в положение на спине
б) Под ягодичную область на стороне операции можно положить валик для устранения наружной ротации бедра.
в) Оснащение:
• Под коленный сустав можно поместить стерильный валик, который обеспечит некоторое сгибание коленного сустава и улучшит обзор во время операции
г) Нюансы укладки пациента:
• Доступ к поврежденным глубоким слоям сухожилия может быть закрыт интактными поверхностными его волокнами
