Порты и доступы:
а) Выполните срединный доступ, от верхнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости
б) В несвежих случаях разрез можно продлить в проксимальном направлении для релиза рубцовых изменений и устранения контрактуры четырехглавой мышцы
в) В пределах доступа рассекается подкожная клетчатка и обнажается зона разрыва сухожилия надколенника. На рис. 3 представлен свежий отрыв сухожилия надколенника от нижнего полюса надколенника
г) Паратенон рассекается по ходу разреза кожи
д) Оцените состояние медиального и латерального удерживателей надколенника
е) Через дефект сухожилия надколенника оцените состояние суставных поверхностей коленного сустава на предмет возможных внутрисуставных повреждений.
ж) Нюансы техники:
• Хорошо обнажите верхнюю поверхность надколенника, где будут выходить костные каналы. Это упростит проведение фиксирующих швов и затягивание узлов
з) Ошибки техники:
• Если вы не удалите деваскуляризированные ткани, возможны проблемы с заживлением раны
и) Спорные вопросы:
• Альтернативой костным каналам в надколеннике является якорная фиксация сухожилия

Техника операции 1: восстановление свежих отрывов сухожилия от нижнего полюса надколенника

1 этап:
а) С помощью костных кусачек очистите нижний полюс надколенника (рис. 4) до здоровой, хорошо кровоточащей кости
б) Острым путем освежите конец сухожилия до здоровой ткани

2 этап:
а) Сухожилие надколенника прошивается по методике Krackow с использованием неабсорбируемого шовного материала №2 или №5:
- Шов начинается с проксимального конца сухожилия, следует в дистальном направлении, затем разворачивается и вновь возвращается проксимально по внутренней и наружной половине сухожилия (рис. 5, А и Б). Таким образом используются две отдельные нити

3 этап:
а) С помощью спицы с ушком 2,4 мм или иглы Beeth в надколеннике со стороны дистального полюса в направлении проксимального формируются три параллельных канала. На рис. 6 (А и Б) видна одна из таких спиц. На рис. 6 (В) проведена третья спица, а через ушки двух других спиц проведены нити
б) Вместо спиц с ушком для формирования костных каналов можно использовать 2,5 мм сверло, а для проведения нитей воспользоваться проводником Hewson

4 этап:
а) Концы нитей проводятся через сформированные в надколеннике каналы в направлении снизу-вверх. В наружных каналах будет по одной нити, а в центральном канале — две (рис. 7)

5 этап:
а) Согните коленный сустав примерно до 30° и убедитесь в возможности сопоставления конца сухожилия и нижнего полюса надколенника (рис. 8)
б) Для восстановления нормальной биомеханики разгибательного аппарата коленного сустава после затягивания узлов необходимо стремиться восстановить исходную длину сухожилия надколенника
в) Свяжите нити над верхним полюсом надколенника и погрузите узлы в сухожилие четырехглавой мышцы
г) Оцените угол, до которого можно безопасно сгибать коленный сустав, не нагружая при этом излишне зону шва сухожилия. Это будет начальной точкой для сгибания коленного сустава в процессе послеоперационной реабилитации
д) Нюансы 5 этапа операции:
• Хорошее обнажение верхнего полюса надколенника позволит затянуть узлы непосредственно на поверхности кости и в толще сухожилия четырехглавой мышцы
• При любых сомнениях оцените высоту стояния надколенника, сравнив интраоперационные рентгенограммы двух коленных суставов
• Тщательное восстановление удерживателей надколенника уменьшит натяжение в зоне шва сухожилия
е) Ошибки 5 этапа операции:
• Избыточное натяжение или укорочение сухожилия надколенника приведет к формированию patella baja и ограничению сгибания коленного сустава
• При недостаточном сопоставлении сухожилия надколенника с его нижним полюсом в этом месте образуется дефект, который снизит качество заживления и увеличит его сроки
• Избыточное натяжение медиального или латерального удерживателей надколенника изменит биомеханику бедренно-надколенникового сустава и увеличит риск развития болевого синдрома и дегенеративных изменений этого сустава
ж) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы рекомендуют дополнительно фиксировать надколенник с бугристостью большеберцовой кости чрескостным проволочным швом (рис. 9, А и Б) или проводить этот шов проксимальнее надколенника под сухожилием четырехглавой мышцы. Это позволит уменьшить нагрузку на зону шва сухожилия. На рис. 10 показаны проволочные швы, которые связываются снаружи и изнутри от сухожилия надколенника. Подобный шов наиболее оправдан у пациентов с низким качеством тканей, системными заболеваниями или длительно принимающих кортикостероиды. В последующем этот шов требует удаления
• В недавних биомеханических исследованиях показано, что неабсорбируемые плетеные нити обеспечивают прочность фиксации, не уступающую проволочным швам, что избавляет от необходимости повторного вмешательства для удаления проволоки

6 этап:
а) Восстановите медиальный и латеральный удерживатели надколенника с использованием рассасывающегося шовного материала №0 (рис. 11)

7 этап:
а) Подкожная клетчатка ушивается с использованием рассасывающегося шовного материала 2-0, а кожа—узловыми нейлоновыми швами или скобками
б) Если есть какие-либо сомнения относительно качества гемостаза, в ране можно оставить дренаж.
в) Нюансы 7 этапа:
• Максимально плотно сопоставьте конец сухожилия с нижним полюсом надколенника, не перетягивая или недотягивая его
• Если возникают какие-либо сомнения относительно длины сухожилия надколенника, сравните интраоперационные рентгенограммы оперируемого и здорового коленного сустава
• При дефиците ткани сухожилия надколенника подумайте об аугментации шва аутосухожилиями нежной или полусухожильной мышц, техника которой описана ниже

Техника операции 2: шов сухожилия при свежих разрывах на протяжении

1 этап:
а) Освежите проксимальный и дистальный концы сухожилия

2 этап:
а) Прошейте проксимальный и дистальный концы сухожилия вдоль медиального и латерального края блокируемым швом Krackow с использованием нерассасы-вающегося шовного материала №2 (рис. 12)

3 этап:
а) В положении сгибания коленного сустава 30° попарно свяжите нити, сопоставляя концы сухожилия друг с другом.

Техника операции 3: восстановление свежих отрывов сухожилия от бугристости большеберцовой кости

1 этап:
а) С помощью кусачек или бора освежите кортикальную пластику бугристости большеберцовой кости до здоровой хорошо кровоточащей кости
б) Очистите конец сухожилия от рубцов, кальцинатов и нежизнеспособных тканей

2 этап:
а) Вдоль медиальной и латеральной половин сухожилия накладываются блокируемые швы Krackow с использованием нерассасывающегося шовного материала №2 (рис. 13)

3 этап:
а) В бугристости большеберцовой кости формируются два поперечных чрескостных канала

4 этап:
а) С помощью спицы с ушком концы нитей проводятся поперечно через костные каналы — одна из каждой пары нитей через каждый канал. Концы нитей связываются попарно над костным мостиком по обе стороны от бугристости большеберцовой кости
б) Перед связыванием нитей убедитесь в правильности высоты стояния надколенника.
в) Нюансы 4 этапа операции:
• Для определения позиции надколенника сравните интраоперационные рентгенограммы обоих коленных суставов в боковой проекции. При заборе аутотрансплантата и интраоперационного сравнения обработайте и отграничьте стерильным бельем и вторую ногу
г) Ошибки:
• Недостаточное удаление рубцов и восстановление длины четырехглавой мышцы приведет к избыточной нагрузке на область шва сухожилия

Техника операции 4: реконструкция сухожилия надколенника с использованием сухожилий нежной и полусухожильной мышц при старых разрывах

1 этап:
а) Удалите какие-либо рубцовые спайки по обе стороны сухожилия надколенника и в области четырехглавой мышцы и ее сухожилия
б) Оцените выраженность контрактуры четырехглавой мышцы:
• Если контрактура выражена незначительно, несколько увеличить длину мышцы поможет техника «корочки пирога», т. е. нанесение множественных мелких надрезов иглой мышцы и ее сухожилия
• При более выраженной контрактуре может быть показано удлинение сухожилия путем Z- или V-Y-пластики

2 этап:
а) Мобилизуйте кожно-подкожный лоскут в дистальном и медиальном направлении и локализуйте область прикрепления сухожилий гусиной лапки
б) Рассеките и отведите в сторону сухожилие портняжной мышцы, обнажив тем самым сухожилия нежной и полусухожильной мышц
в) С помощью сухожильного стриппера выполните забор одного или обоих сухожилий
г) Нюансы 2 этапа операции:
• Старайтесь не пересечь сухожилие полусухожильной мышцы слишком рано, сначала рассеките фиброзный тяж, соединяющий его с медиальной головкой икроножной мышцы
д) Каждый конец трансплантата обработайте и прошейте непрерывным блокируемым швом Krackow с использованием шовного материала №2
е) Измерьте диаметр сухожилий

3 этап:
а) Через центральную часть надколенника в поперечном направлении проведите 2,5 мм спицу с ушком
б) Вторую такую спицу проведите через бугристость большеберцовой кости
в) По спицам сформируйте каналы диаметром на 0,5 мм больше измеренного диаметра сухожильного трансплантата
г) Нюансы 3 этапа операции:
• Перед формированием костных каналов оцените правильность их расположения при флюороскопии
д) Ошибки 3 этапа операции:
• Неточное позиционирование каналов может привести к перелому надколенника и повреждению суставного хряща

4 этап:
а) Выберите такое натяжение сухожильного трансплантата, при котором бы сохранялась адекватная высота стояния надколенника. Сшейте концы трансплантата друг с другом с помощью непрерывного блокируемого шва и шовного материала №2. На рис. 14 представлен окончательный вид шва после аугментации сухожилия надколенника сухожилиями нежной и полусухожильной мышц.
б) Нюансы 4 этапа:
• При выборе высоты стояния надколенника для удержания концов сухожильного трансплантата используйте зажим Aliss. Сравните высоту стояния надколенника с противоположным коленным суставом
• Подумайте об усилении шва сухожилия швом из проволоки 18G или нерассасывающегося шовного материала №5. Для этого шва используются те же самые костные каналы
• Для интраоперационного сравнения и рентгенологического контроля противоположная нога также должна быть обработана и отграничена стерильным бельем

Техника операции 5: реконструкция старых разрывов сухожилия надколенника с использованием аллотрансплантата из ахиллова сухожилия

1 этап:
а) Оцените выраженность контрактуры четырехглавой мышцы:
• Если контрактура выражена незначительно, несколько увеличить длину мышцы поможет техника «корочки пирога», т. е. нанесение множественных мелких надрезов иглой мышцы и ее сухожилия
• При более выраженной контрактуре может быть показано удлинение сухожилие путем Z- или V-Y-пластики

2 этап:
а) Локализуйте и выделите остатки сухожилия надколенника (рис. 15):
• Рассеките истонченную рубцовую ткань (рис. 16, А) и наложите два образовавшихся конца сухожилия внахлест друг на друга, добиваясь желаемой длины сухожилия (рис. 16, Б)
б) Сшейте в этом положении концы сухожилия непрерывным блокируемым швов с использованием шовного материала №2 (рис. 17)
в) Для оценки длины сухожилия надколенника сравните его с противоположным коленным суставом, в т. ч. рентгенологически (рис. 18)
г) Ошибки 2 этапа операции:
• Слишком азартная работа спицей или сверлом в области бугристости большеберцовой кости рискованна в отношении повреждения заднего сосудисто-нервного пучка

3 этап:
а) Подготавливается аллотрансплантат из ахиллова сухожилия с костным блоком размером 11x20 мм (рис. 19)
б) С помощью 1 см остеотома в бугристости большеберцовой кости формируется костное ложе, размеры которого соответствуют размерам костного блока (рис. 20)
в) Костный блок необходимо аккуратно и в то же время плотно импактировать в сформированное для него костное ложе (рис. 21)
г) Для фиксации костного блока используется 3,5 мм кортикальный винт (рис. 22)
д) Нюансы 3 этапа операции:
• Перед формированием костных каналов оцените правильность их расположения при флюороскопии
е) Ошибки 3 этапа операции:
• Неточное позиционирование каналов может привести к перелому надколенника и повреждению суставного хряща

4 этап:
а) Через центральную часть надколенника в направлении от нижнего полюса к верхнему проводится 2,4 мм спица с ушком
б) По спице формируется канал диаметром 6 мм, который затем постепенно расширяется до 9 мм (рис. 23)

5 этап:
а) Мягкотканный конец трансплантата разделяется на три порции (рис. 24)
б) Центральная порция обшивается в трубку непрерывным блокируемым швом с использованием шовного материала №2 (рис. 25), концы нитей затем используются для проведения этой порции сухожилия через канал в надколеннике и последующей проксимальной фиксации

6 этап:
а) Центральная порция сухожильного трансплантата проводится через канал в надколеннике снизу-вверх и подшивается к сухожилию четырехглавой мышцы (рис. 26)
б) Наружная и внутренняя порции трансплантата подшиваются к наружному и внутреннему краям надколенника и его удерживателям
в) На рис. 27 представлены послеоперационные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, на которых виден костный блок аллотрансплантата ахиллова сухожилия, фиксированный в области бугристости большеберцовой кости.

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после операции по поводу разрыва сухожилия надколенника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2020